POEZIA CONTABILITATII

POEZIA CONTABILITATII Marin Sorescu - Contabilitate (consultant de conturi:Luca Paciolo) Ne nastem si deschidem Cartea Mare Pe care zburdam si nu vedem decat ceea ce ne place Dar ,mai ales nu vedem, cand ajungem la ultima pagina Si a venit vreme Când trebuie sa tragem sub noi O linie neagra Si sa facem socoteala. Altfel spus sa incheiem socotelile cu viata Atunci constatam ca au fost câteva momente când era sa fim fericiti, Ba poate chiar puteam fi daca nu cerem prea mult, Au fost si câteva momente când eram tineri si frumosi, Au fost si au trecut momentele când puteam sa fim geniali, Ne-am întâlnit de multe ori Cu niste munti, cu niste copaci, cu niste ape (Pe unde-or mai fi? Mai traiesc?). Toate acestea ne-au facut un viitor luminos Pe care l-am trait sau a trecut pe langa noi fara sa-l observam. A fost si o femeie pe care am iubit-o, dar care Impreuna cu aceeasi femeie care nu ne-a iubit Fac zero. Am incercat sa invatam toata viata,dar un sfert de ani de studii Fac mai multe miliarde de cuvinte pe care le-am uitat, Sau a caror intelepciune am eliminat-o treptat. Si a ramas sold zero! Am adunat cele mai frumoase momente Am scazut nereusitele,insuccesele,anii pierduti Iar soldul nu ne-a fost intotdeauna favorabil Si, în sfarsit, o soarta Si cu înca o soarta ( de unde-o mai fi iesit?) Fac doua (Scriem una si tinem-una, Poate, cine stie, exista si viata de apoi). Cand facem bilantul general Constatam ca totul se inchide cu pierderi Si atunci plecam:cei cu pierderi -fara regrete, Cei cu profit nemultumiti ca asta a fost prea mic. Si uite-asa conturile vietii Ne urmaresc de la nastere pana la sfarsit Si hotarasc cu ce recomandare ne trimit Sfantului Petru: In rai sau..in partea cealalta

SISTEMUL ASIGURARILOR DE SANATATE

 

     BLOG SOCIAL

 

 

 

      SISTEMUL

     ASIGURARILOR DE SANATATE

              Acest studiu a fost elaborat    de drd.

           Bogdan Nicu Popa , si     slefuit de conducatorul sau stiintific   pentru a-l scoate din      contextual integrat    in care se gasea ca parte integranta a tezei sale de doctorat.

                         04.11.2012

                              Prof.univ.dr.C.M.Dragan:

SISTEMUL ASIGURARILOR DE SANATATE

 

 

Când vorbim de sistemul complex al asigurărilor de sănătate practicat în România trebuie să avem în vedere o altă împletire şi conlucrare între organismele administraţiei publice şi societăţile de asigurare – reasigurare, ba chiar şi prestatoare de servicii medicale. Aşa ajungem la finanţarea de bază realizată din contribuţiile la asigurările sociale de sănătae (c.a.s.s.) vârsate de angajaţi, angajatori dar şi pensionari, finanţarea alternativă practicată de societăţile de asigurare împreună societăţile specializate în servicii medicale şi, în sfârşit, finanţarea colaterală realizată prin societăţi de asigurare cu specializare exclusivă pe tronsonul asigurărilor de viaţă.

Şi totuşi pentru a lămuri cum funcţionează acest aşa zis „sistem”, trebuie să avem în vedere:

a)      beneficiarii – populaţia care are nevoie de asistenţa medicală;

b)        finanţatorii – cei care alimentează resursele necesare funcţionării sistemului;

c)        prestatorii – personalul care prestează serviciile medicale;

d)        alte probleme organiztatorice şi verigi care asigură managementul sistemului.

În ţara noastră, sistemul a fost introdus prin Legea nr. 145 / 1997, renunţându-se astfel la modelul de finanţare de către stat a sistemului sanitar şi adoptându-se sistemul bazat pe asigurări de sănătate, aşa-numitul sistem  Bismarkian, denumit astfel după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârşitul secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obţinerea de venituri prin contribuţii obligatorii şi modalităţi specifie şi redistribuire şi de alocare a fondurilor în sistemul de sănătate.

 

Cap.1 Continutul asigurărilor  de  sănătate

Scopul introducerii acestui sistem de asigurări sociale de sănătate este acela de a contribui la dezvoltarea societăţii medicale, vizând în mod special prevenţia şi menţinerea stării de sănătae a populaţiei, prin asigurarea accesului fiecărui cetăţean asigurat la servicii medicale calitative.

Legea nr. 145 / 1997 a asigurărilor sociale de sănătate a suferit numeroase modificări după adoptarea sa, fiind apoi abrogată prin Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 15 / 2002, privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate. În prezent, asigurările sociale sănătae sunt reglementate în Titlul VIII al Legii nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, lege prin care a fost abrogată O.U.G. nr. 150 / 2002.

Potrivit prevederilor art. 208 din Legea 95 / 2006, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei, care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi, obiectivele acestui sistem fiind protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident şi asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu.

Acum este o alta lege a sanatatii in dezbatere,cu numeroase noutati si particularitati  ce vizeaza o mai buna rezolvare a multiplelor fatete pe care sanatatea le reclama, astfel ca tratamentele problemelor si punctele noastre de vedere prezentan continuare,se vor face si in spiritul acestei viitoare legi,care ar trebui sa intre in vigoare in anul 2013.

 

a)   Beneficiarii

Legea nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii stabileşte condiţiile organizării şi funcţionării sistemului de asigurări sociale de sănătate în contextul strategiei naţionale privind serviciile de sănătate pentru perioada 2004 – 2008.

Sunt asiguraţi, potrivit legii, toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au domiciliul sau reşedinţa în România, cetăţenii statelor membre ale UE, precum şi cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale de cooperare în domeniul sănătăţii, iar asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii.

Totuşi există şi o componentă facultativă pentru asigurările de sănătate şi ea se referă membrii misiunilor diplomatice acreditate în România, cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară, cetăţenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar în străinătate.

Prin excepţie de la regula generală, există anumite categorii de persoane care beneficiază de asigurare de sănătate, fără plata contribuţiei:

-          copii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 şi 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;

-          soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;

-          veterani de război, eroi martiri, persecutaţi, respectiv persoanele beneficiare ale drepturilor prevăzute în unele legi cu caracter special, respectiv: decretul-lege nr. 118 / 1990, legea nr. 189 / 2000, legea nr. 44 / 1994, legea nr. 42 / 1990, dacă aceşti beneficiari nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;

-          persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi se află în îngrijirea familiei;

-          pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de pensionari;

-          bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de ministerul sănătăţii şi familiei, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;

-          femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau sau au venituri din sub salariul de bază minim brut pe economie;

-          persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit legii privind venitul minim garantat;

-          persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute în art. 105, 113 şi 114 din codul penal, persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei private de libertate, dacă nu au venituri.

 

b)        Asiguraţii – beneficiază de un pachet de bază de servicii medicale, iar pentru dovedirea calităţii de asigurat este necesară depunerea de către angajatori la casele de asigurări de sănătate, odată cu declaraţiile privind obligaţiile ce le revin faţă de fond şi a dovezii plăţii contribuţiei de asigurări pentru sănătate. În cadrul mecanismului de declarare şi virarea contribuţiei de asigurări de sănătate, corelată cu dreptul la un pachet de servicii medicale de bază, sunt stabilite limitele minime de asigurare pentru persoanele care desfăşoară profesii libere sau activităţi independente, condiţiile încetării calităţii de asigurat, precum şi condiţiile şi modul de calcul a contribuţiei pentru persoanele care pleacă la muncă în străinătate, dar păstrează calitatea de asigurat.

   c).. Pachetul de servicii de bază ,trebuie foarte bine definit si imbinand corect necesitatile cu posibilitatile intr-o societate in care omul se cere a fi tot mai bine protejat.cuprinde următoarele prestaţii de sănătate:

-          asistenţă medicală primară;

-          asiatenţă medicală de specialitate din ambulatoriu (cu excepţia serviciilor medicale paraclinice);

-          asistenţă medicală ambulatorie stomatologică;

-          medicamentele şi materialele specifice utilizate pentru unele boli cronice în spitale şi specialităţi pe bază de programe;

-          dispozitive medicale;

-          asistenţa cu medicamente în tratamentul ambulatoriu;

-          servicii medicale spitaliceşti;

-          servicii medicale de urgenţă prespitaliceşti;

-          servicii medicale de recuperare – reabilitare a sănătăţii;

-          servicii de îngrijire la domiciliu.

 

d).Finanţarea cheltuielilor necesare funcţionării sistemului de sănătate se face, in principal, prin contribuţia angajaţilor şi a pensionarilor (peste 740 lei), contribuţia angajatorilor, diverse alte surse bugetare.

Potrivit Legii bugetului de stat pe anul 2012 (Legea nr. 293 / 2011), cotele de contribuţii pentru asigurările de sănătate sunt cele prevăzute de Legea nr. 25 / 2006, şi anume:

-5,5% pentru cota de CASS calculată asupra veniturilor salariale brute şi a pensiilor ce trec de 740 lei lunar;

-5,2% pentru cota datorată de angajatori, prevăzută la art. 258 din Legea nr. 95/2006;

-10,7% pentru cota datorată de persoanele prevăzute la art. 259, alin. (6) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare (neangajaţi dar apţi de muncă);

-5,5% pentru celelalte categorii de persoane care au obligaţia plăţii contribuţiei direct sau cu plata din alte surse.

 - alte resurse,intre care alunecari de cote de la alte venituri (ex.asigurari obligatorii),venituri proprii ale sistemului din prestatii proprii,etc.

 

    e).Structura sistemului sanitar.

Sistemul sanitar din România se află încă în tranziţie, sub aspect organizaţional, de la faza în care era aproape în întregime în proprietatea statului şi era coordonat de Ministerul Sănătăţii prin cele 40 de direcţii sanitare judeţene şi de Direcţia sanitară a Municipiului Bucureşti, la situaţia actuală, în care relaţiile sunt mai complexe şi numărul actorilor, mai mare.

Principalii actori implicaţi în sistemul de îngrijiri de sănătate, începând cu 1999 sunt:

-Ministerul Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene, precum şi institutele de sănătate publică;

-Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CAS) şi casele de asigurări de sănătate judeţene (CASJ);

-Colegiile Medicilor generalişti, dentişti şi farmacişti (la nivel naţional( şi colegiile judeţene;

-furnizorii de prestatii si îngrijiri de sănătate.

Pe lângă aceştia, mai activează şi alţi actori implicaţi în sistemul  de sănătate, precum:

-Ministerul de Finanţe ca organism public care are responsabilitatea monitorizării cheltuielilor efectuate din fonduri publice, în conformitate cu regulemantele în vigoare;

-organismele guvernamentale regionale şi locale reprezentate de consiliile locale şi de prefecturi;

-alte ministere cu competenţă în probleme de sănătate: Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, care furnizeză fonduri pentru persoanele aflate în şomaj sau care beneficiază de ajutor social: Ministerul Transporturilor, Ministerul Apărării Naţionale, Ministerul Afacerilor Interne, Ministerul de Justiţie şi Serviciul Român de Informaţii care au propriul sistem de asistenţă de sănătate, constând în servicii separate de îngrijiri de sănătate la nivelul ţării: unul pentru persoanele care lucrează în cadrul Ministerului Transporturilor şi unul pentru instituţiile securităţii naţionale. Aceste două fonduri respectă aceleaşi norme şi reglementări ca şi CAS (fost FAS).

 

Până la sfârşitul anului 2010, potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,, „contribuţia datorată de pensionari se calculeaza prin aplicarea cotelor prevazute numai  la veniturile din pensiile care depăşesc limita supusă impozitului pe venit, se calculează pentru diferenţa între cuantumul pensiei şi această limită şi se virează odată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora se calculează de către cei care efectuează plata acestor drepturi”. În condiţiile aplicabile anului 2010, limita supusă impozitului pe venitul din pensii a fost de 1.000 lei. Începând cu luna ianuarie 2011, potrivit modificărilor şi completărilor aduse Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii prin dispoziţiile O.U.G. nr.107/2010, „pensionarii ale căror venituri din pensii depăşesc 740 de lei datorează contribuţia lunară pentru asigurările sociale de sănătate calculată potrivit prevederilor art. 259 alin. (2)”. Potrivit prevederilor art. 259 alin. 2 al O.U.G. nr. 107/2010, „contribuţia datorată de pensionarii ale căror venituri din pensii depăşesc 740 de lei este de 5,5% aplicată asupra acestor venituri şi se virează odată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora se calculează de către cei care efectuează plata acestor drepturi. Prin aplicarea acestei cote nu poate rezulta o pensie netă mai mică de 740 de lei.”

 

Asiguraţii, în sensul legii, sunt toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond. În această calitate, persoana în cauză încheie un contract de asigurare cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator. Modelul contractului de asigurări sociale de sănătate a fost aprobat prin Ordinul nr. 345/2006 al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ordin care prevede obligaţia caselor de a încheia contractele de asigurări sociale de sănătate în termen de 12 luni de la intrarea sa în vigoare, specificându-se totodată faptul că, odată încheiat, contractul de asigurări sociale de sănătate se transferă de la un angajator la altul, în situaţia modificării raporturilor de muncă.

Dovada calităţii de asigurat se realizează în prezent printr-un document justificativ (adeverinta sau carnet de asigurat) eliberat de către casa de asigurări la care este înscris asiguratul, urmând ca după intrarea în vigoare a Titlului IX al Legii nr. 95/2006, aceste documente justificative să fie înlocuite cu cardul electronic specific.

Titlul IX al Legii nr. 95/2006 reglementează cardul european şi cardul naţional de asigurări sociale de sănătate. Cardul naţional de asigurări sociale de sănătate este un card electronic, distinct de cardul european de asigurări sociale de sănătate şi poate fi folosit numai pe teritoriul României. Prevederile legale cu privire la cardul naţional au intrat deja în vigoare, urmând ca, în temeiul art. 337 din Legea 95/2006, caracteristicile tehnice ale cardului naţional, precum şi modalităţile de elaborare şi implementare ale acestuia să fie aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Cardul european este documentul care conferă titularului asigurat dreptul la prestaţii medicale necesare în cadrul unei şederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene. Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel încât să acopere perioada de timp necesară şederii temporare, dar fără a putea depăşi 6 luni de la data emiterii. Cardul european poate fi utilizat de către asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România numai pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, acest card neproducând efecte pe teritoriul României. Prevederile art. 320 - 329 din Legea nr. 95/2006 referitoare la cardul european vor intra în vigoare în termen de 6 luni de la data aderării României la Uniunea Europeană. Legea nr. 95/2006 reglementează la art. 213 alin.1 şi alin. 2 categoriile de persoane care beneficiază de asigurare fără plata contribuţiei şi persoanele care beneficiază de asigurare cu plata contribuţiei din alte surse. Excepţiile fiind de strictă interpretare, art. 213 alin. 4 din Legea 95/2006 prevede obligativitatea tuturor persoanelor care nu se regăsesc la alin.1 şi 2 ale aceluiaşi text legal, de a plăti contribuţia la asigurările sociale de sănătate pentru a putea beneficia de drepturile legale conferite asiguraţilor.

Încă de la adoptarea Legii nr. 145/1997, categoriile de persoane exceptate de la plata contribuţiei la fondul de asigurări sociale de sănătate au fost reglementate expres. Cu toate acestea, au existat categorii de persoane care, deşi nu s-au regăsit printre excepţiile strict prevăzute în lege, au susţinut că sunt asiguraţi fără a plăti contribuţia legală, prevalându-se de legi speciale. Drept urmare, pe rolul instanţelor au existat numeroase litigii promovate de cadre militare şi poliţişti care au avut drept obiect restituirea contribuţiei la asigurările sociale de sănătate reţinută din salarii, acşstia invocând dispoziţiile art. 9 lit. b) din Legea nr. 80/1995 privind Statutul cadrelor militare, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi ale art. 28 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 360/2002 privind Statutul poliţistului, potrivit cărora aceştia beneficiază de asistenţă medicală şi medicamente gratuite. Având în vedere faptul ca instanţele judecătoreşti s-au pronunţat în mod diferit asupra condiţiilor în care cadrele militare active şi poliţiştii beneficiază de asistenţă medicală gratuită şi de medicamente gratuite, procurorul general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a promovat recurs în interesul legii. Prin decizia nr. 3/16.01.2006, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a admis recursul în interesul legii şi a statuat că atât cadrele militare active, cât şi poliţiştii beneficiază de asistenţă medicală gratuită şi de medicamente gratuite potrivit reglementărilor legale speciale, numai dacă au fost respectate dispoziţiile legale cu privire la achitarea cotelor de contribuţie lunară la fondul asigurărilor sociale de sănătate.

Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, asiguraţii sunt obligaţi, potrivit art. 219 din Lege, să se înscrie pe lista unui medic de familie, să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplată şi să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de asigurat. Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se formează din: contribuţiile persoanelor fizice şi juridice, subvenţii de la bugetul de stat şi dobânzi, donaţii, sponsorizări, venituri obţinute din exploatarea patrimoniului caselor de asigurări şi alte venituri, în condiţiile legii. Contribuţia lunară a persoanei asigurate este în cota de 6,5% aplicată veniturilor obţinute din salarii, veniturilor din activităţi independente, indemnizaţiei de şomaj şi pensiilor. Persoanele fizice sau juridice care au calitate de angajator au obligaţia să vireze la fond o contribuţie de 7% asupra fondului de salarii, datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului din unitatea respectivă. Veniturile fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate se utilizează, în conformitate cu preverile art. 262 din Legea nr. 95/2006 pentru: plata serviciilor medicale şi medicamentelor acordate în condiţiile contractului-cadru; cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a maxim 3% din fondurile colectate; fondul de rezervă în cota de 1% din sumele constituite anual la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirugicale şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic şi cele prevăzute în Programul naţional de imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuziei, servicii de planificare familială în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

Sistemele de protecţie socială au un rol foarte important în cadrul Uniunii Europene, astfel că în toate ţările membre ale Uniunii Europene s-a pus problema redimensionării bugetelor serviciilor de sănătate, încercându-se găsirea unor soluţii prin care să se asigure accesul universal la îngrijire medicală, prin reducerea cheltuielilor, fără a reduce însă calitatea serviciilor şi accesul la acestea.

Comunicatul Comisiei Europene din anul 2010 asupra viitorului serviciilor medicale şi al serviciilor acordate persoanelor în vârstă a pus accentul pe 3 mari obiective care pot asigura accesibilitatea, calitatea şi susţinerea financiară a sistemelor:

-          îmbunătăţirea eficacităţii şi a eficienţei sistemelor de sănătate;

-          asigurarea accesului tuturor membrilor societăţii la servicii de sănătate de foarte bună calitate;

-          îndreptarea atenţiei spre prevenirea bolilor şi protecţia sănătăţii.

Acestea sunt şi dezideratele pe care astăzi statul român încearcă să le atingă în drumul său spre integrarea europeană, prin reforma declanşată în sistemul sanitar şi prin legislaţia asigurărilor sociale de sănătate adoptată în cursul acestui an.

Problema esenţială este că Fondul naţional unic de asigurări de sănătate nu ajunge şi atunci se tot caută soluţii, înainte de orice pentru ameliorarea colectării contribuţiilor de la angajaţi şi angajatori şi apoi folosirea mai raţională a acestora.

În opinia  finanţiştilor de marcă dar şi a specialiştilor în asigurări, sistemul actual de cheltuire a fondurilor din Sănătate este în mare măsură incorect şi din acestă cauză există şi disfuncţionalităţi în finanţare. Este necesară eficientizarea activităţii, distribuind mai mulţi bani acolo unde este nevoie, ca de exemplu în institutele de referinţă, spitalele care fac servicii mai multe şi de calitate, aşa cum este normal, iar prima condiţie este descentralizarea Fondului Unic de Asigurări de Sănătate, pe care, Ministerul de resort deja o pregăteşte.

Prin pachetul legislativ pregătit de Ministerul Sănătăţii în acest sens se preconizează introducerea unui nou sistem de cheltuire a fondurilor colectate din contribuţiile la sănătate ale asiguraţilor, sistem conceput pe principiul „banii urmează pacientul”.

Practic, 50% din contribuţiile locuitorilor dintr-un judeţ vor rămâne şi vor fi cheltuite în judeţul respectiv, restul de bani fiind colectaţi la nivel central şi redistribuiţi în funcţie de numărul de pacienţi care primesc servicii medicale în fiecare judeţ.

Un alt proiect susţinut de ministrul de resort urmăreşte adoptarea unui program operaţional dedicat Sănătăţii în cadrul căruia Ministerul Sănătăţii să poată gestiona fonduri structurale, în calitate de Autoritate de Management.

În prezent, Ministerul Sănătăţii poate accesa fonduri europene numai în calitate de beneficiar, în cadrul unor programe gestionate de alte instituţii. Aceste proiecte vizează dezvoltarea resurselor umane şi a capacităţii administrative, fără a avea posibilitatea de a depune proiecte pentru reabilitarea sau echiparea infrastructurii spitaliceşti. Or, măsurile de reformă demarate anul acesta de către Ministerul Sănătăţii ar putea fi susţinute financiar în urma accesării fondurilor structurale, context în care se urmăreşte includerea domeniului Sănătăţii între priorităţi pentru următoarea perspectivă financiară 2014-2020. Până atunci, Ministerul Sănătăţii încurajează autorităţile locale şi judeţene să depună proiecte de reabilitare şi echipare a infrastructurii spitaliceşti în cadrul programelor gestionate de celelalte ministere.

 

 

Cap.2 Reforma sănătăţii

În sistemul actual al asigurărilor sociale de sănătate există multe lucruri, care deşi sunt reglementate relative correct, nu funcţionează pentru că aşa cum precizeză Mediafax, „există  un veritabil război pentru supremaţie între Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate”, fiecare crezân că este mai tare (a se vedea mult mediatizatul caz Duţă – fost preşedinte al Casei), aici intervenind apoi şi marile spitale gen Urgenţă, Colentina, etc. fiecare cu multele lui pretenţii.

Pentru aceasta cred că este mai util să prezint în continuare varianta posibilă de funcţionare a sistemului asigurărilor de sănătate care este plasat pe internet cu scopul de a fi supus dezbaterii publice şi prezentării de eventuale măsuri de perfecţionare.

Cu ocazia unei dezbateri publice intitulată „Mediafax Taks about Heath Reform”, organizată de Ministerul Sănătăţii şi Mediafax, în data de 31.iulie.2012, cu participarea tuturor conducătroilor de instituţii publice implicate, dl. Ministru Vasile Cepoi a prefaţat legea – proiect astfel: „Principalele modificări din proiectul Legii sănătăţii vizează reorganizarea sistemului de asigurări, reorganizarea spitalelor, controlul serviciilor medicale, creşterea rolului Ministerului Sănătăţii în implementarea politicii de sănătate şi controlul serviciilor, redefinirea medicieni primare şi modificări pentru corelarea legislaţiei naţionale cu legislaţia europeană.

-----------

 

 

Reorganizarea sistemului de asigurări de sănătate are în vedere câteva obiective, printre care desfiinţarea monopolului CNAS, creşterea controlului asiguraţilor asupra fondului de asigurări obligatorii, introducerea competiţiei între asigurători, stimularea asigurărilor facultative şi redefinirea pachetului de servicii în conformitate cu posibilităţile de plată.

Pentru a asigura un sistem de asigurări obligatoriu, propunerea ar fi de reorganizare a caselor de asigurări în societăţi mutuale de asigurări. O societate mutuală de asigurări, după modelul belgian, care face şi asigurările obligatorii. Transformarea înseamnă că fiecare cetăţean depune o adeziune ca membru asociat. Când s-a constituit această asociaţie tebuie să hotărâm modul de conducere, ea nu va mai fi subordonată nici unei autorităţi centrale”. Totodată domnul ministru a explicat că sunt două posibilităţi pentru stabilirea conducerii: un sistem electoral, se alege o adunare a asiguraţilor care alege un consiliu de administraţie şi acesta alege conducerea, sau prin utilizarea unor structuri care au legitimitate democratică: consiliile locale, consiliile medicilor, asociaţiile reprezentative ale pacienţilor, sindicate.

„Ar putea exista o astfel de structură şi cu reprezentanţi din fiecare structură. Această procedură trebuie asumată de Guvern. Prin acest mecanism, am obţine acest control al asiguraţilor privind modul de cheltuire al banilor. Ca să ajungem aici ar trebui să reducem numărul de case de asigurări, să facem case teritoriale, adică 10 – 12 case teritoriale. Odate reorganizate, într-o perioadă de un an sau doi, urmează perioada în care populaţia va depune adeziuni. Nu este interzis să-şi creeze astfel de structuri mutuale, cu condiţia să aibă un număr de asiguraţi care să asigure funcţionarea”, a mai spus ministrul Cepoi. El a susţinut că va interveni şi o modificare structurală, pentru că aceste societăţi mutuale vor putea face şi asigurări facultative.

„Un alt obiectiv este competiţia între asigurători. Competiţia va consta în faptul că va oferi un pachet de servicii mai mult sau mai puţin convenabil. În funcţie de costul şi conţinutul lui poate să apară o competiţie şi asta ar determina apariţia unui număr mai mare de asigurări facultative, ceea ce ar însemna mai mulţi bani în sistem”, a mai sups demnitarul. Domnul ministru a mai declarat că prin noua Lege a sănătăţii se încearcă introducerea unui mecanism de autoreglare, astfel încât un medic să fie motivat să facă de gardă, preintree altele.

Să vedem care sunt principalele clarificări ale noii legi:

a)      Autorităţile sistemului de sănătate publică ar fi:

ü Ministerul Sănătăţii, autoritatea centrală în domeniul săsătăţii publice, organ de specialitate al administraţiei publice centrale, cu personalitate juridică, ordonator principal de credite, în subordonarea Guvernului;

ü Comitetul Naţional pentru Sănătate Publică, denumit în continuare CNSP, organism tehnic aflat în coordonarea Primului Ministru, cu rol în coordonarea politicilor şi acţiunilor cu impact asupra sănătăţii populaţiei. CNSP este format din reprezentanţi ai administraţiei publice centrale (ministere şi iinstituţii guvernamentale) şi ai societăţii civile. Regulamentul de organizare şi funcţionare al CNSP se aprobă prin hotărâre a guvernului în termen de 60 de la data intrării în vigoare a prezentului titlu;

ü Institutul Naţional de Sănătate Publică, unitate de specialitate în domeniul sănătăţii publice la nivel naţional şi regional, cu personalitate juridică, orodnator terţiar de credite, în subordinea Ministerului Sănătăţii;

ü Structurile deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii, cu personalitate juridică, ordonatori secundari de credite, reprezentând autoritatea de sănătate publică la nivel administrativ teritorial;  

b) Serviciile de Sănătate sunt reprezentate de serviciile medicale preventive, curative şi de recuperare, îngrijirile medicale la domiciliu, medicamentele, dispozitivele medicale şi alte tipuri de servicii, furnizate de către pesoanele fizice şi juridice autorizate şi/sau aceditate, după caz, în condiţiile legii;

ü Pachetul minimal de servicii de sănătate, denumit în continuare PMSS, se acordă cetăţenilor români precum şi cetăţenilor stărini şiapatrizi care au drept de lungă şedere sau au domiciliul în România şi cuprinde serviciile de sănătate finanţate de la bugetul Ministerului Sănătăţii, inclusiv serviciile acordate în cazul urgenţelor prespitaliceşti şi a urgenşelor medico – chirurgicale în unitatea de primire urgenţe, denumită în continuare UPU şi în compartimentul de primire urgenţe, denumit în continuare CPU, în conformitate cu prevederile acordului cadru;

ü Serviciile de sănătate facultative, denumite în continuare SSF, se acordă asiguraţilor care încheie un contract de facultativă pentru servicii de sănătate suplimentare complementare PSSB;

 

c) Structura sistemului de asigurări obligatorii de sănătate cuprinde: Ministerul Sănătăţii, Agenţia Naţională de Administrare Fiscală – denumită în continuare ANAF, Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate – denumită în continuare ANRAOS, Agenţia Naţională de Management al Calităţii în Sănătate – denumită în continuare ANMCS, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor – denumită în continuare CSA, asigurătorii de sănătate în contract cu ANRAOS, furnizori şi asiguraţi, conform legii.

Desigur, nu sunt eu în măsură să apreciez utilitatea şi necesitatea tuturor acestor organisme enunţate mai înainte, dar cred că vor continua să se împiedice unele de altele ca şi până acum.

 

1.    Finanţarea asigurărilor sociale de sănătate

Fondul naţional de asigurări obligatorii de sănătate este un fond special care se constituie şi se utilizează potrivit prezentei legi, fiind gestionat în mod autonom şi transparent de către ANRAOS.

Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurări obligatorii de sănătate, denumită în continuare contribuţie, suportată după caz, de către asiguraţi în mod direct sau prin angajator, respectiv de la persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat, din subvenţii şi / sau treansferuri de la bugetul de stat pentru persoanele scutite conform prevederilor prezentei legi, precum şi din alte surse – donaţii, sponsorizări, dobânzi şi alte venituri, potrivit legii.

Cotele procentuale de contribuţii sunt următoarele:

-          5,5% pentru asigurat;

-          5,2% pentru angajator, valoarea acestei contribuţii nu poate fi mai mică de 5,2% aplicată la un salariu mediu brut pe ţară, lunar, pentru fiecare angajat;

-          5,5% pentru asiguraţii cu plata contribuţiei din alte surse, valoarea acestei contribuţii nu poate fi mai mică de 5,5% aplicată la un salariu de bază minim brut pe ţară, lunar.

Contribuţia lunară a categoriilor de persoane asigurate, pentru care plata se face din alte surse, se suportă atsfel:

-          pentru coasiguraţi, respectiv soţul, soţia sau părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate, aşa cum sunt definiţi în Legea nr. 571 / 2006 cu modificările şi completările ulterioare:

ü în situaţiaîn care venitul impozabil lunar al persoanei asigurate depăşeşte dublul salariului minim brut pe ţară, persoana asigurată va plăti contribuţia de asigurări obligatorii de sănătate în cota corespunzătoare pentru asigurat, aplicată la salariul minim brut pe ţară, lunar, pentru fiecare persoană coasigurată;

ü în situaţia în care venitul impozabil al persoanei asigurate este sub cel menţionat mai sus, contribuţia de asigurări obloigatorii de sănătate în cota corespunzătoare pentru asigurat, aplicată la salariul minim brut pe ţară, lunar, se plăteşte din bugetul de stat.

-          pentru persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse, cu excepţia celor obţinute în baza Laegii nr. 448 / 2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare, bugetul de stat are obligaţia plăţii contribuţiei de asigurări obligatorii de sănătate în cota corespunzătoare pentru asigurat, aplicată la salariul minim brut pe ţară, lunar.

Colectarea contribuţiilor se face de către Ministerul Finanţelor Publice, prin intermediul ANAF, într-un cont distinct deschis pe seama ANRAOS, în condiţiile legii. Ministerul Finanţelor Publice transmite lunar ANRAOS şi publică pe website-ul propriu informaţiile cu privire al contul curen şi despre: soldul final al fiecărei luni; toate rulajele şi tranzacţiile care au avut loc în contul curent din luna respectivă. ANAF virează lunar în contul ANRAOS sumele colectate, nu mai puţin decât sumele rezlutate din trimestrializarea bugetului de venituri şi cheltuieli, aprobat prin lege. Ministerul Finanţelor Publice nu percepe nici un comision cu privire la gestionarea contului curent al ANRAOS şi stabileşte de comun acord cu ANRAOS regulile cu privire la dobânda ce trebuie plătită, respectiv primită, pentru soldurile contului curent.

În ceea ce priveşte utilizarea Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, gestionat exclusiv de ANRAOS, proectul de lege prevede următoarea schemă:

a)        o cotă de maximum 92% calculată în funcţie de riscul de boală se distribuie asigurătorilor de sănătate, conform contractelor încheiate cu ANRAOS, pentru plata serviciilor de sănătate, în condiţiile stabilite prin acordul-cadru, inclusiv a celor acordate în baza agrementurilor internaţionale în domeniul sănătăţii la care România este parte. Formula de repartizare a acestei cote este stabilită prin acordul-cadru, pe baza riscului de boală al populaţiei înscrise la un asigurător, estimat în funcţie de factorii determinanţi ai stării de sănătate (mediul de rezidenţă, profilul demografic, vârstă, sex, natalitate, mortalitate, etc.) şi profilul de morbiditate al asiguraţilor. Din sumele distribuite asiguratului de sănătate conform contractului încheiat cu ANRAOS, o cotă de maximum 2% se reţine de către aceasta pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare;

b)        o cotă de 2% se distribuie pentru cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital ale ANRAOS;

c)        o cotă de 6% rămâne în contul ANRAOS, pentru echilibrarea ulterioară a riscurilor între asigurători de sănătate, cu care ANRAOS este în relaţii contractuale. Criteriile de alocare a cotei pentru echilibrarea ulerioară sunt stabilite prin acordul cadru;

d)        sumelecolectate rămase nedistribuite conform celor de mai sus se utilizează pentru constituirea fondului de rezervă.

Sumele rămase neutilizate la nivelul ANRAOS se reportează la finele anului sau se investesc pentru multiplicare după sistemul asigurărilor comerciale.

Pentru a nu depăşi măsura şi supune fondul de asigurare unor riscuri periculoase, legea stabileşte categoria de investiţii în care pot fi angajate resursele asigurărilor de sănătate, în principal pentru:

a)        instrumente ale pieţei monetare, inclusiv conturi şi depozite în lei la o bancă, persoană juridică romănâ, sau la o sucursală a unei instituţii de credit străine autorizate să funcţioneze pe teritoriul României şi care nu se află în procedura de supraveghere specială ori administrare specială sau a cărei autorizaţie nu este retrasă, fără să depăşească un procent mai mare de 20% din valoarea totală a activelor Fondului;

b)        titluri de stat emise  de Ministerul Fninaţelor Publice dinRomânia, de state membre ale Uniunii Europene sau aparţinând Spaţiului Economic European, în procent de până la 70% din valoarea neta a activelor Fondului;

c)        obligaţiuni şi alte valori mobiliare emise de autorităţile administraţiei publice locale din România sau din statele membre ale Uniunii Europene ori aparţinând Spaţiului Economic European, în procent de până la 30% din valoarea totală a activelor Fondului;

d)        valori mobiliare tranzacţionate pe pieţe reglementate şi supravegheate din România, statele membre ale Uniunii Europene sau aparţinând Spaţiului Economic European, în procent de până la 50% din valoarea totală a activelor Fondului;

e)        titluri de stat şi alte valori mobiliare, emise de state terţe, în procent de până la 15% din valoare totală a activelor Fondului;

f)          obligaţiuni şi alte valori mobiliare, tranzacţionate pe pieţe reglementate şi supravegheate, emise de autorităţile administraţiei publice locale din state terţe, în procent de până la 10% din valoarea totală a activelor Fondului;

g)        obligaţiuni şi alte valori mobiliare ale organismelor străine neguvernamentale, dacă aceste instrumente sunt cotate la burse de valori autorizate şi dacă îndeplinesc cerinţe de rating, în procent de până la 5% din valoarea totală a activelor Fondului;

h)        titluri de participare, emise de organisme de plasament coelctiv în valori mobiliare din România sau din alte ţări, în procent de până la 5% din valoarea totală a activelor Fondului;

i)          alte forme de investiţii.

 

2.    Coplata

Coplata este o sumă fixă care reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului pentru a putea beneficia de serviciile de sănătate din pachetul de servicii de sănătate de bază din cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, încasată suplimentar de către furnizor faţă de suma decontată din fond.

Domeniile de asistenţă medicalăpentru care se stabileşte coplata, lista serviciilor de sănătate pentru care se încasează coplata precum şi suma fixă care reprezintă această coplată pentru fiecare categorie de serviciu de sănătate se stabilesc prin Acordul Cadru.

Coplata nu face obiectul asigurărilor de sănătate facultative. Sumele încasate din coplată constituie venituri ale furnizorilor de servicii de sănătate şi se utilizează pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor de sănătate.

Următoarele categorii de asiguraţi sunt scutite de la coplată, după cum urmează:

a)    copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 şi 26 de ani, dacă sunt elevi, absolevenţi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează venituri din muncă;

b)   bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate ale Ministerului Sănătăţii, pentru serviciile medicale aferente bolii de bază respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte din resurse;

c)    pensionarii cu venirturi numai din pensii de până la 740 lei / lună;

d)   femeile însărcinate şi lăuzele, pentru serviciile de sănătate în legătură cu sarcina şi lăuzia.

Dar coplata mai are altă menire şi anume, ea este „taxa” de intrare la medic, indiferent de ce pachet de servicii plătite sun înscrise în cardul de sănătate. Mai concret, coplata va varia între 4 lei şi 90 de lei, în funcţie de medicul la care vă adresaţi. Pentru unele investigaţii mai speciale, coplata poate ajunge şi la 250 de lei. Pacienţii internaţi în spital mai mult de o zi vor da, la externare, o coplata între 40 şi 80 de lei, în funcţie de categoria unităţii sanitare, cu excepţia copiilor, gravidelor şi a pensionarilor cu venituri mici, potrivit unui proiect de HG elaborat de Ministerul Sănătăţii.

Cuantumul aferent coplăţii reprezintă suma ce poate fi percepută de la asiguraţi pentru serviciile medicale accesate care fac parte din lista de servicii medicale pentru care se percepe coplată. Asiguraţii vor da coplată pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate atât prin spitalizare de zi, cât şi prin spitalizare continuă, prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază şi în pachetul facultativ în asistenţă medicală spitalicească cu excepţia serviciilor medicale spitaliceşti acordate în secţiile / compartimentele de îngrijiri paliative, a internărilor obligatorii pentru bolnavii psihici din anumite categorii. În asistenţă medicală ambulatorie de specialitate, nivelul coplăţii pentru consultaţiile acordate de medicul cu grad profesional specialist este de 5 lei pe consultaţie, iar pentru cele acordate de medicul cu grad profesional primar, de 7 lei pe consultaţie.

Deasemeni, la sistemul de coplată se mai poate interveni şi de cetăţenii care obţin venituri de orice fel, dar nu sunt angajaţi sau pensionari pentru că din acestea li se reţine contribuţia la asigurările de sănătate.

Deci, cetăţenii care nu realizează venituri, dar care vor să aibă calitatea de asigurat la sistemul de sănătate au obligaţia de a plăti contribuţia lunară de asigurări sociale de sănătate. Este vorba de persoanele care nu realizează într-un an fiscal venituri de natură salarială, pensii mai mari de 740 lei, venituri din activităţi independente şi agricole, venituri sub forma indemnizaţiilor de şomaj, precum şi venituri din pensii mai mici de 740 lei şi nu se încadrează în categoriile de persoane care beneficiază de asigurarea de sănătate fără plata contribuţiei. Baza lunară de calcul a contribuţiei de asigurări sociale de sănptate o reprezintă valoarea  salariului minim brut pe ţară. Salariul de bază minim brut pe ţară garantat în plată este stabilit la 700 de lei lunar. Plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate se efectuează lunar, până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuţia.

 

     Cap.3. Pachetele de servicii

Intervenţia „coplăţii” în stadiul nostru porneşte de la strucutra şi acoperirea financiară a diverselor pachete de servicii medicale.

Potrivit proiectului de lege, asiguraţiilor li se oferă patru pachete de servicii, astfel:

a)      Pachetul de servicii de sănătate de bază – PSSP – care va acoperi „riscurile majore, tratamentele scumpe, procedurile costisitoare”, dar care nu cuprinde „serviciile pentru boli comune, precum răceli, gripă (fractura este sau nu o boală comună?).

El are o caracteristică interesantă, adică pachetul va fi definit în baza riscului de boală care se doreşte a fi asigurat (spre exemplu un cardiac se asigură preponderent pentru problemele pe care i le poate produce inima). Celelalte afecţiuni, necuprinse aici se tratează, dar se plătesc (aceasta este coplata). Pachetul de bază se oferă tuturor asiguraţilor care plătesc constribuţii la asigurările sociale pentru, un venit salarial mai mare decât 740 lei lunar.

b)      Pachetul minimal de sercvicii – va permitze accesul pacienţilor la serviciile de urgenţă, dar şi servicii de prevenire şi tratament în cursul bolilor cu risc epidemiologic (gripă pandemică, rabie, HIV, TBC, boli infecţioase). Alte afecţiuni neincluse în pachet se tratează, dar intervine şi aici coplata.

 Acest pachet se adresează plătitorilor la fondul asigurărilor de sănătate dar al căror venituri salariale, pensii, etc. sunt sub 740 lei lunar.

Remarcă: Care este efectul general al uni contribuabil care are 730 lei / lună vesrur cu unul care are 741 lei lunar? La servicii medicale decalajul este enorm. Dar cum diferenţierea trebuie făcută, ar trebui prevăzută permisiunea celor cu venituri imediat sub pragul de 740 de lei de a achita CASS aferent până la baremul minim sprea a intra în pachetul de bază.

c)      Pachetul de servicii social – este destinat persoanelor care nu au posibilitatea de a plăti asigurările de sănătate şi cărora bugetul de stat le va suporta costurile asigurărilor (la un nivel mai scăzut decât pachetul minimal).

d)      Deşi nu este locul lui aici, legea menţionează şi un al patrulea pachet de servicii denumit – pachet de servicii facultativ – care va cuprinde servicii neincluse în celelalte pachete, inclusiv pentru cei care doresc condiţii mai bune în spitale, sau alte servicii medicale deosebite (această problemă se va relua într-un capitol separat)!

Studiind proiectul de Lege din copertă în copertă, participând la mai multe consfătuiri, dezbateri, simpozioane pe această temă organizate în lunile iulie şi august nu am reuşit să clarific ce servicii vor intra în primele trei pachete principale (în al patrulea vom mai vedea – probabil prin diferenţă).

 

 Cap.3. Sistemul instituţional: prestatorii şi asiguraţii.

Reorganizarea sistemului asigurărilor de sănătate ar trebui să aibă în central său o foarte clară structurare a sistemului instituţional, adică a a celor entităţi care să asigure legătura material, financiară şi de management între angajaţi şi prestatori de Servicii medicale. Aceştia sunt “asigurătorii” şi legea face încă de la început distincţia între:

-          “asigurătorii de sănătate în sistemul de asigurări obligatorii (art. 196),

şi

-          “sistemul de asigurări facultative” de sănătate (art. 223).

 

Sistemul asigurărilor obligatorii .Asigurătorii de sănătate în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate sunt persoane juridice române, constituite ca societăţi de asigurări şi societăţi mutuale de asigurări de sănătate, autorizate conform legii.

Societăţile mutuale de asigurări de sănătate funcţionează pe baza următoarelor prncipii, prevăzute expres de art. 197 din noual lege a sănătăţii:

a)      sunt societăţi non-profit, autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, care au ca obiectiv principal protejarea şi îmbunătăţirea stării de sănătate a membrilor aderenţi;

b)      pentru realizarea obiectivului principal, societăţile mutuale încheie contracte cu ANRAOS şi contracte pentru furnizarea de servicii de sănătate pentru membrii aderenţi cu furnizori autorizaţi;

c)      membrii aderenţi sunt persoane fizice, asiguraţi în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate, care îşi exprimă în scris adeziunea la statut şi plătesc suma individuală pentru constituirea fondului de rezervă liber vărsat al societăţii mutuale;

d)      statutul societăţii mutuale trebuie să prevadă condiţii de adeziune pentru membrii aderenţi care să nu implice discriminări legate de: vârstă, sex, venituri, stare de sănătate, orientare religioasă, politică sau de altă natură;

e)      membrii onorifici sunt persoane fizice sau juridice care contribuie financiar, prin donaţii, la cheltuielile de administrare ale societăţii mutuale.

În acest sistem punctul cel mai nevralgic îl reprezintă înfiinţarea societăţilor mutuale obligatorii de sănătate,cel putin pentru urmatoarele argumente :

-   societăţile mutuale de asigurări obligatorii de sănătate cu sediul în România sunt persoane juridice române;

-   în vederea desfăşurării activităţi fără scop patrimonial, una sau mai multe persoane fizice şi/sau persoane juridice, denumite în continuare membrii fondatori, pot iniţia constituirea unei societăţi mutuale de asigurări obligatorii de sănătate. Membrii fondatori pot fi şi filiale ale unor societăţi de asigurări din alte state, organizate ca persoane juridice române, precum şi casele regionale de asigurări de sănătate;

-   societăţile mutuale de asigurări obligatorii de sănătate se constituie prin act constituiv reprezentat de Statu, încheiat sub forma unui înscris, sub semnătură privată, semnat de toţi membrii fondatori şi însoţit de adeziunile a cel puţin 1 milion de membri aderenţi. Forma autentică a actului constituiv este obligatorie.

-   actul constituiv dobândeşte dată certă prin depunerea la oficiul registrului comerţului;

-   statutul se va elabora cu respectarea modelului de statu cadru pentru societăţile mutuale de asigurări obligatorii de sănătate, aprobat prin hotărâre a guvernului şi va cuprinde cel puţin:

-   datele de identificare ale membrilor fondatori;

-   forma, denumirea şi sediul social;

-   obiectul de activitate al societăţii: protejarea şi îmbunătăţirea stării de sănătate a mebrilor aderenţi;

-   fondul de rezervă liber vărsat minim necesar, cu menţionarea sumei individuale pentru fiecare membru aderent, precum şi a numărului minim de membri;

-   datele de identificare a primilor membri ai consiliului de administraţie, respectiv a primilor membri ai consiliului de supraveghere;

-   clauze privind organele de conducere şi modul lor de constituire, administrarea, funcţionarea şi controlul gestiunii societăţii de către organele statutare.

Pentru obţinerea autorizaţiei din partea Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor din România, asigurătorii organizaţi ca societăţi mutuale din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

a)      fondul de rezervă liber vărsat este de minim 10 milioane lei;

b)      numărul de mebri aderenţi este de minim 1 milion;

c)      din studiul de fezabilitate prezebtat rezultă că asigurătorul va dispune de marja de solvabilitate legală;

d)      asigurătorul prezintă un program de reasigurare satisfăcător pentru activitatea sa de asigurare de sănătate;

e)      asigurătorul prezintă calculul riscului de boală pentru membrii aderenţi, în funcţie de factorii determinanţi ai stării de sănătate (mediul de rezidenţă, profilul demografic, vârstă, sex, natalitate, mortalitate, etc.) şi profilul de morbiditate al membrilor aderenţi, conform unei metodologii elaborate prin ordin al preşedintelui ANRAOS cu avizul Ministerului Sănătăţii;

f)        numele asigurătorului nu induce în eroare publicul;

g)      asigurătorul va desfăşura numai activităţi în legătură cu asigurarea de sănătate pentru membrii aderenţi;

h)      în cazul filialei unui asigurător străin constituită ca persoana juridică română acesta trebuie să facă dovada că în ţara în care este înregistrat s-a constituit legal şi desfăşoară o activitate similară cu cea pentru care solicită autorizare în România.

 

Pentru încheierea contractului cu ANRAOS, asigurătorii organizaţi ca societăţi mutuale din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate trebuie să îndeplinească cumulativ următoarele condiţii de eligibilitate:

a)      să fie autorizaţi de către CSA;

b)      numărul judeţelor (inclusiv Bucureşti) în care membrii aderenţi au domiciliul stabil este de minimum trei;

c)      numărul membrilor aderenţi din fiecare judeţ reprezintă o cotă de minim 10% din totalul asiguraţilor înregistraţi oficial în judeţul respectiv;

d)      membrii aderenţi cu domiciliul stabil în mediul rural trebuie să reprezinte cel puţin 40% din numărul total al mebrilor aderenţi;

e)      suma individuală pentru cosntituirea fondului de rezervă liber vărsat al societăţii mutuale este de maxim 10 lei;

f)        asigurătorul prezintă copii ale precontractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale prin care poate să asigure pentru toţi membri aderenţi serviciile medicale din pachetul de bază (PSSB);

g)      asigurătorul prezintă date cu privire la structura demografică, geografică şi de morbiditate declarată a membrilor aderenţi;

h)      asigurătroul prezintă calculul riscului de boală pentru membrii aderenţi, în funcţie de factorii determinanţi ai stării de sănătate (medicul de rezidenţă, profilul demografic, vârstă, sex, matalitate, mortalitate, etc.) şi de profilul de morbiditate al membrilor aderenţi, conform prevederilor din acordul cadru;

i)        asigurătorul are o structură organizatorică conformă cu cerinţele legii.

Pentru încheierea contractului cu ANRAOS, societăţile de asigurări trebuie să facă şi dovada unui număr de minim 15.000 de asiguraţi care au încheiat contracte de asigurări de sănătate facultative şi care şi-au exprimat în scris opţiunea de a primi de la acelaşi asigurător şi serviciile din PSSB.

Între ANRAOS şi asigurătorii de sănătate pentru asigurările obligatorii eligibile se încheie contracte de tip civil care reglementează condiţiile de alocare a sumelor de către ANRAOS şi condiţiile acordării serviciilor de sănătate, medicamentelor şi dispozitivelor medicale din pachetul de bază pentru asiguraţi.

Asigurătorii de sănătate şi furnizorii de servicii de sănătate din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate au obligaţia să utilizeze Platforma Informatică de Asigurări de Sănătate, iar în situaţia în care utilizează alte aplicaţii informatice, acestea trebuie să fie compatibile cu PIAS.

Asigurătorii de sănătate pentru asigurările obligatorii încheie contracte de tip civil, după caz, cu furnizorii de servicii de sănătate. Condiţiile minime privind modalitatea de aocrdare a serviciilor de sănătate, medicamentelor şi dispozitivelor medicale din pachetul de bază şi modalitatea de decontare a acestora se stabilesc prn acordul cadru, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului şi normle metodologice de aplicare a acestuia. Deasemenea se mai pot încheia contracte de tipă civil, după caz, cu asiguraţii, părinţii sau cu aparţinătorii / reprezentanţii legali ai acestora privind condiţiile de acordare a pachetului de servicii de sănătate de bază; modelul contractului de asigurare între asigurătorii de sănătate şi asiguraţi sau reprezentanţi legali ai acestora se aprobă prin ordin al preşedintelui ANRAOS.

În cazul urgenţelor medico – chirurgicale îăn care pacientul asigurat necesită spitalizare continuă într-o unitate sanitară care nu este în contract cu asigurătorul pe PSSB, pacientul sau însoţitorul acestuia are obligaţia de a-şi anunţa asigurătorul de sănătate. Asigurătorul de sănătate are obligaţia de a contacta unitatea sanitară în vederea decontării cu aceasta a serviciilor furnizate asiguratului.

Drepturile şi obligaţiile asigurătorilor de sănătate pentru asigurările obligatorii de sănătate, aşa cum prevede proiectul de Lege, sunt următoarele:

a)    pentru societăţile mutuale de asigurări să încheie contracte de asigurări obligatorii de sănătate numai cu asiguraţii din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate din România care au semnat adeziunea la statutul societăţii mutuale de asigurări;

b)   pentru societăţile de asigurări autorizate să încheie contracte de asigurări obligatorii de sănătate numai cu asiguraţii care şi-au exprimat opţiunea de a încheia pe lângă contractele de asigurare facultativă şi contracte de asigurare obligatorie de sănătate;

c)    să nu rezilieze contractelede asigurări obligatorii de sănătate încheiate cu asiguraţii. Intermedierea încheierii contractelor de asigurări obligatorii de sănătate se poate face prin intermediari autorizaţi de către Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, în conformitate cu normele emise în aplicarea legii 32 / 2000, cu modificările şi completările ulterioare;

d)   să informeze asiguraţii, în mod nediscriminatoriu şi corect asupra beneficiilor şi serviciilor acordate în cadrul pachetului de servicii de sănătate de bază oferit, precum şi asupra drepturilor şi obligaţilor;

e)    să contracteze pentru asiguraţii proprii din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate, servicii de sănătate cu furnizorii autorizaţi şi / sau acreditaţi, după caz;

f)     să furnizeze gratuit informaţii şi asistenţă în problemele asigurărilor obligatorii de sănătate şi ale serviciilor de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii de sănătate;

g)    să monitorizeze numărul şi calitatea serviciilor de sănătate funrizate, precum şi modul de derulare a contractelor încheiate;

h)    să asigure, în calitate de instituţii competente, activităţile de aplicare a documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii încheiate de România cu alte state, inclusiv cele privind rambursarea cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor de sănătate şi a altor prestaţii către cetăţenii UE, în condiţiile respectivelor documente internaţionale;

i)      să întreprindă şi să prevadă în contractele cu funrizorii toate măsurile necesare care să asigure un management eficient al pacientului asigurat în ceea ce priveşte acordarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor medicale, pe baza prevederilor acerstei legi;

j)     alte atribuţii prevăzute de acte normative din domeniul asigurărilor de sănătate şi de reglementări din domeniul sănătăţii.

 

Persoanele asigurate – toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi au obţinut dreptul de lungă şedere sau au domiciliul în România, care au un contract de asigurare obligatorie de sănătate pentru care plata se face direct sau din alte surse. Dovda calităţii de asigurat se relizează cu cardul naţionale de asigurări obligatorii de sănătate sau, după caz, cu alte documente care stabilesc prin ordin al preşedintelui ANRAOS. Calitatea de asigurat se pierde automat după 3 luni de neplată a contribuţiei de asigurări obligatorii de sănptate.

Următoarele categorii de persoane beneficiază de asigurare de sănătate fără plata contribuţiei la asigurările obligatorii de sănătate:

-          toţi copii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la vârsta de 18 ani şi până la 26 de ani numai dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu până la începerea anului universitar dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;

-          tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie al copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiaride ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416 / 2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare.

Persoanele care nu realizează venituri impozabile, au obligaţia de a se asigura achitând contribuţia lunară datorată de nagajat şi contribuşia lunară datorată de angajator aplicate la salariul de bază minim brut pe ţară, iniţial pentru 3 luni şi ulterior lunar.

Persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii beneficiază de servicii de sănătate şi alte prestaţii acordate pe teritoriul României, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale.

Următoarele categorii de persoane pot încheia asigurări voluntare de sănătate pentru pachetul de servicii de sănătate de bază:

a)    membrii misiunilor diplomatice acreditate în România;

b)   cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară, fără a solicita viză de lungă şedere;

c)    cetăţenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar în ţară.

Persoanele care se asigură voluntar, în condiţiile legii, sunt obligate ca pentru a obţine calitatea de asigurat să achite contribuţia lunară datorată de angajat şi contribuţia lunară datorată de angajator aplicate la salariul de bază minim brut pe ţară, pentru 3 luni. Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază numai de pachetul minim de servicii de sănătate, stabilit prin acordul cadru şi decontat de la bugetul de stat.

Insitituţiile competente care gestionează informaţiile necesare pentru evidenţa diferitelor categorii de asiguraţi au obligaţia de a comunica aceste date şi de a asigura interoperabilitatea aplicaţiilor informatice cu Sisitemul Informatic Unic Integrat gestionat de ANRAOS.

Ministrul sănătăţii a declarat că „va trebui să reducem numărul de case de asigurări de sănătate judeţean pentru a face 10 – 12 „Case Teritoriale” (sau regionale). Acestea vor fi „case mutuale, unde asiguraţii vor putea deveni membrii fondatori”.

„Asiguraţii care vor deveni membrii fondatori ai caselor mutuale, a precizat secretarul de stat Alexandru Rafila în ziaul Strada, din Buzău în data de 31.martie.2012, vor puteaalege conducerea acesteia, membrii consiliilor de administraţie şi vor putea participa la luarea tuturor deciziilor acestor case de asigurări mutuale. Alături de aceste 12 case mutuale vor putea fi înfiinţate şi case private de asigurări de sănătate, care vor gestiona pachetele facultative de asigurări”.

... Fără comentarii! Cu ocazia referendului la Preşedinte, ne-am dat seama că cele mai apropiate de adevăr date cu orivire la numărul populaţiei le-a furnizat Casa Naţională de Sănătate şi că este vorba de vreo 20 de milioane de locuitori. Dacă vom face 10 – 12 case mutuale teritoriale de sănătate, fiecare va avea aproximativ 2 milioane de membri fondatori (este adevărat că unii vor veni în pampers sau cu scutece) dar vor veni să aleagă Consiliul de Administraţie şi comitetul director, vor trebui să aprobe execuţia unui buget ce va depăşi 2 miliarde de lei anual. Şi cum vor funcţiona aceşti mastodonţi?

Nu cred că ar trebui să citez aici anumite lucrări bibliografice, dar ca specialist care lucrez de 20 de ani  în sisitemul financiar şi al asigurărilor am o imagine despre modul de cum va putea funcţiona o astfel de entitate, „mutuală” dacă vreţi (astfel încât să şi pot argumenta propunerile în cauză).

Mai fezabil ar fi daca, în fiecare judeţ se va înfiinţa o Societate a asigurărilor publice, pornind de la actuala structură a Caselor de Sănătate, dar care să fie „societate” (fostă societate comercială), care va avea autonomie comercială de funcţionare, deci ar putea fi şi mutuală. Ea va putea avea şi acţionari persoane fizice dintre asiguraţii care cumpără şi un număr oarecare (cel puţin 10) de acţiuni. Ei nu primesc dividente întrucât excedentul se reportează sau se redistribuie, dar vor primi o „contra-coplată” (o sumă de bani), egală cu dobânda medie bancară la depozite (pentru că orice capital trebuie să producă). În acest fel societatea va avea şi anumiţi clienţi interesaţi mai mult de buna ei gospodărire şi va avea şi un anume rol în formarea viitorilor „potenţiali capitalişti”.

Societatea autonomă de asigurări obligatorii va fi subordonată administraţiei Preşedintelui Consiliului Judeţean, pentru că aceştia au început să dovedească tot mai mult că ştiu să conducă judeţul, se implică în viaţa lui, şi, fiind aleşi nominal, au şi girul cetăţenilor.

Societatea autonomă de asigurări de sănătate va fi condusă de un Comitet director ales de Consiliul de administraţie (care se va numi „Comisia de supraveghere – după modelul societăţii organizate în sistemul asigurărilor private) şi un aparat funcţional propriu. Comisia de supraveghere şi Comisia de cenzori vor fi compuse din specialişti veritabili, Comisia de Supraveghere va avea ca preşedinte pe preşedintele Consiliului Judeţean, Comisia de cenzori va fi formată din experţi şi auditori autorizaţi care acceptă să lucreze după principiul voluntariatului, pentru că este o organizaţie cu caracter social, aşa cum se întâmplă la Crucea Roşie de mai bine de 100 de ani.

Angajatorii, casele de pensii, persoanele fizice ca atare, vor plăti CASS reţinut lunar direct la Societatea de asigurări pe care o indică asiguratul care a primit la înscriere „cardul de sănătate”. Nu rezum Casa Autonomă la ceea ce am scris până acum. Realităţile vieţii vor scoate în faţă îndeosebi problemele  de relaţii contractuale şi mai ales financiare dintre asiguraţi, Casele autotnome, medicii de familie (sau altfel de organisme a acestora sub forma unor cabinete medicale gen policlinică) şi prestatorii servicii medicale – spitalele – multe din acestea fără soluţii previzibile deocamdată.

 

Anexă: o altă concepţie financiară

 

Unele probleme financiare le-am enunţat, dar mai sunt două de mare importanţă:

1.      Contribuţia angajatorului la asigurările sociale de sănătate, calculată conform legii, ar trebui să se verse lunar (sub grava sancţiune pentru evazionişti), până în ziua de 20 ale lunii următoare direct la Ministerul Sănătăţii, care va trebui să o folosească exclusiv pentru cheltuielile necesare întreţinerii şi funcţionării reţelei spitaliceşti (inclusiv a medicilor de familie), precum şi pentru compensarea medicamentelor.

2.      O parte din prima RCA (răspunderea civilă obligatorie auto) care se plăteşte de fiecare posesor de autoturism către societăţăle de asigurare să fie vărsată la Ministerul Sănătăţii. Cota în discuţie ar trebui să fie undeva în jur a 20 - 25%. Astăzi primele RCA au tot crescut, sunt undeva între 300 şi 600 lei anual în funcţie de tipul autovehicului, capacitatea cilindrică, comportamentul conducătorului auto (sistemul „bonus – mallus”), etc. şi este suficient de mare pentru a permite defalcarea a 20 - 25%, fără a pierde la respectiva asigurare.

Propunerea nu-mi aparţine (ci doar cota). Argumentele menţionate în anul 1960 când s-a introdus RCA-ul şi s-a fixat tariful, s-a menţionat că: „prima se fixează anual prin hotărâre de Guvern. Ea trebuie să fie suficient de mare pentru ca o parte din suma încasată să acopere cheltuielile unităţilor medicale pentru tratarea persoanelor vătămate în urma accidentelor ce fac obiectul acestui tip de asigurare, iar restul rămâne asigurătorului pentru acoperirea daunelor ce cad în sarcina ei” “[1]. Şi a mers aşa vreo 10 ani, până când s-a schimbat sistemul de bugetare la nivel naţional şi au uitat de această prevedere. Dar prima RCA şi obligativitatea au rămas, ba au crescut fără ca sănătatea să primească ceva şi asta în condiţiile în care accidentele auto fac praf 3 – 4 imprudenţi pe zi.

Contributia angajatului,pensionarului si altor categorii la asigurarile sociale se stopeaza la sursa si se varsa lunar la Societatea mutuala sau comerciala de asigurare unde respectiva persoana  este asigurata.Din aceasta suma se acopera cheltuielile corespunzatoare categoriei in care  se incadreaza asiguratul.

 Toti cei care vor conditii mai bune,pachete mai complete,asistenta medicala occidentala,etc merg la Societatea comerciala de asigurare , care le ofera pachetul de servicii medicale de baza, sau pachete facultative,de 3-4 nivele ,cu asigurari complementare sau suplimentare de sanatate,platind suplimentar o prima corespunzatoare de sanatate.

Susţinerea propunerii mele de mai sus îşi are suportul într-o anume lege a lui Paul A. Samuelson, laureat al premiului Nobel pentru economie din anul 1996, autorul Macromodelelor multiple[2] care spune că „atunci când se bugetează o anume cheltuială nouă, trebuie să se stabilească cu precizie care este sursa din care ea va fi acoperită permanent şi echilibrul dintre ele”, previzibil cel puţin pentru 5 ani. Această regulă a stat la baza şi a celorlalte surse de finanţare şi experienţa noastră practică ne confirmă că se poate.

 

Cap..4 .Cardul de sănătate.

Aşa după cum prevede legea, dar şi cum a rezultat din dezbaterile ce au avut loc în ultimile luni, până la 31 decembrie a.c. trebuie să se introducă pentru fiecare asigurat:

-          cardul European de sănătate,

şi

-          cardul naţional de sănătate.

Conform Legii:

a)      asiguraţii din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate, beneficiari ai PSSB, au dreptul de a beneficia la cerere de cardul european de asigurări obligatorii de sănătate, denumit în continuare card european;

b)     cardul european conferă asiguratului dreptul de a beneficia de asistenţă medicală necesară în cursul unei şederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene, altul decât România;

c)      costul cardului european se suportă de către asigurători pentru asiguraţii proprii care beneficiază de serviciile incluse în PSSB;

d)     cardul european nu vizează asistenţa medicală în situaţiile în care scopul şederii este obţinerea de tratament medical;

e)      cardul european se eliberează asiguraţilor de către asiguratul cu care aceştia au încheiat un contract pentru asigurarea obligatorie de sănătate;

f)       modalităţile de eliberare a cardului european precum şi drepturile pe care acesta le conferă deţinătorului legal împreună cu responsabilităţile instituţiilor implicate în acest proces se stabilesc prin norme metodologice aprobate prin Hotărâre a Guvernului.

Cardul european conţine următorul set obligatoriu de informaţii vizibile:

-            numele şi prenumele asiguratului;

-            codul numeric al asiguratului;

-            data naşterii asiguratului;

-            data expirării cardului european;

-            codul Organizaţiei Internaţionale pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului european;

-            numărul de identificare şi acronimul asigurătorului care emite cardul european;

-            numărul cardului european.

Cardul european este un card individual, eliberat pe numele asiguratului. Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel încât să acopere perioada de timp necesară şederii temporare, dar nu poate depăşi 3 luni de la data emiterii. Excepţiile de la aceste prevederi legale se stabilesc prin Normele metodologice. Carudl european conferă dreptul pentru un asigurat de a beneficia de asistenţă medicală necesară în cursul unei şederi temporare într.un stat membru al Uniunii europene. Cheltuielile ocazionate de asistenţa medicală, conform legii,  vor fi rambursate de asigurător pentru asiguraţii proprii beneficiari ai PSSB, prin ANRAOS. Asigurătorul poate refuza rambursarea costului asistenţei medicale, pe motive că persoana în cauză nu mai este asigurată, sub rezerva ca asistenţa medicală să fi fost furnizată  asiguratului în perioada de valabiliate a cardului european. Persoanele asigurate în unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, posesoare  ale unui card european, vor beneficia de serviciile de sănătate din PSSB, ca şi asiguraţii români. Din sumele repartizate de ANRAOS, asigurătorii prevăd în bugetele proprii sume distincte pentru operaţiunile de rambursare.

Anexa : Detalii tehnice:

-          cardul naţional de asigurări obligatorii de sănătate este un card electronic, distinct de cardul european, denumit în continuare card naţional;

-          cardul naţional se emite pentru dovedirea calităţii de asigurat, pentru a beneficia de serviciile prevăzute în PSSB;

-          cardul naţional de asigurări obligatorii de sănătate, poate fi tuilizat numai pe teritoriul României, iar prin componenta sa informatică, este parte integrantă a sistemului informatic unic integrat al asigurărilor obligatorii de sănătate;

-          cheltuielile necesare pentru producerea cardului naţional, respectiv a documentului propriu-zis prin care se atestă calitatea de asigurat se suportă de la bugetul de stat;

-          cheltuielile necesare pentru managementul soluţiilor informatice pentru administrarea cardului naţional se suportă de ANRAOS din bugetul Fondului naţional de asigurări obligatorii de sănătate;

-          producerea cardului naţional de sănătate se realizează de către Compania Naţională „Imprimeria Naţională” SA;

-          pentru plata şi distribuţia cardului naţional se încheie un contract de Ministerul Sănătăţii şi ANRAOS cu Compania Naţională „Imprimeria Naţională” SA;

-          distribuţia cardului naţional către asiguraţi se realizează de asigurători prin furnizorii de servicii de sănătate din asitenţa medicală primară, respectiv medicii de familie cu care aceştia au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale;

-          informaţiile care pot fi accesate de pe cardul naţional de asigurări, caracteristicile tehnice ale cardului naţional, modalităţile de eliberare şi impementare ale acestuia, precum şi responsabilităţile instituţilor implicate se stabilesc prin norme metodologice, aprobate prin Hotărâre de Guvern.

Cardul naţional se eliberează şi se administrează prin utilizarea serviciilor de operare şi management al unei unităţi specializate în acest scop prinPIAS. ANRAOS are calitatea de operator de date cu caracter personal pentru datele menţionate în cardul naţional de asigurări obligatorii de sănătate. Prelucrarea datelor cu caracter personal cuprinse în cardul naţional de asigurări sociale de sănătate se face în condiţiile Legii nr. 677 / 2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter pesronal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulerioare, iar prin Normele metodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul naţional va stabilită modalitatea de exercitare a dreptului de acces la datele cu caracter personal legate de starea de sănptate de către persoana asigurată.

Personalizarea cerdului naţional se realizează de către CentrulNaţionalUnic de Personalizare a Paşapoartelor Electronice din cadrul Direcţiei Generale de Paşapoarte, structură componentă a Ministerului Administraţiei şi Internelor. Echipamentele şi aplicaţiile de personalizare necesare, precum şi serviciile pentru funcţionarea neîntreruptă a acestora se asigură de către Compania Naţională „Imprimeria Naţioanlă” SA şi ANRAOS.

 

Cap.5. Asigurările facultative de sănătate.

În sistemul actual de îngrijire și de asigurarea sănătății, finanțat prin contribuția angajatului și angajatorului la fondul central de sănătate, dominat de o veritabilă insuficiență și instabilitate, de foarte multe pasări de la un medic la altul (unele inerente: medical de familie – laboratorul de analize – apoi iar la medicul de familie, dacă este cazul medicul de familie te trimite la un medic specialist, după care revii la medicul de familie pentru rețetă sau pentru internare), nimic nu-i sperie pe oameni mai mult decât și numai teama de a se îmbolnăvi, chiar și a merge să obții un certificat medical. Și asta într-un caz foarte fericit; dar mai ales și alte implicații, cerințe, greutăți, inclusiv neortodoxe încât posibilitatea de a aborda o „altă cale” apare ca o veritabilă mană cerească.

 

Consideraţii generale - asigurarea voluntară privată de sănătate poate să-ţi schimbe fundamental viaţa, pentru că ea este un important pas înainte prin însăşi concepţia şi mecanismul său de funcţionare (principiul pieţei:  B – M – B, bani – marfă, servicii – bani). În susţinerea acestui postulat există câteva argumente de necontestat:

-                 sistemul asigurărilor de sănătate din fondurile statului nu funcţionează decât la limita minimei rezistenţe, este umilitor, te batjocoreşte pur şi simplu, te omoară cu zile;

-                  există o pătură de mijloc a populaţiei din ţara noastră, care însumează cca. 400 mii persoane (cam 240 mii de familii) şi care poate să-şi permită şi chiar şi-ar dori o asistenţă medicală civilizată (Ministerul Sănătăţii mizează pe 20% din populaţia capitalei şi 2 milioane de persoane la nivelul întregii ţări – cel puţin aşa arată cele mai credibile sondaje);

-                 prima de asigurare pentru o asigurare voluntară de sănătate, chiar şi în cele mai pretenţioase oferte, rămâne o nimica toată comparativ cu prima de asigurare auto facultativă casco pentru o maşină de lux, să zicem, astfel că oameni vor înţelege mai uşor că ar fi păcat să dai atâţia bani pentru o bucată de fier decât pentru a-ţi asigura sănătatea personală!

Noţiunea de „asigurare voluntară de sănătate”, prevăzută de legea nr. 95/14.aprilie.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (Legea reformei sănătăţii), percepută de majoritatea populaţiei ca „asigurare privată de sănătate”, nu este cu totul nouă ca denumire şi concept. În forma conturată în 2006, „asigurările voluntare de sănătate” redefinesc şi reaşează un sistem ale cărui baze au fost puse încă din anul 2004 prin Legea nr. 212 / 2004 a asigurărilor private de sănătate, sistem menit să permită asigurarea medicală şi în afara sistemului public. Deci trebuie înţeles că asigurările voluntare de sănătate reprezintă de fapt, un sistem facultativ prin care un asigurător constituie, pe principiul mutualităţii, un fond de asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire, şi îi indemnizează pe cei care suferă un prejudiciu concret în conformitate cu clauzele stipulate în contractul deasigurare.

Acesta este şi motivul pentru care moua lege a sănătăţii publice – 2012, le-a schimbat denumirea în „Asigurări Facultative de Sănătate”. Conform acesteia, asigurările facultative de sănătate reprezintă un sistem facultativ prin care un asigurător constituie un fond de asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire, care nu este acoperit de asigurările obligatorii.

Angajatorii, persoane fizice sau juridice, pot să încheie contracte de asigurare facultativă de sănătate pentru angajaţii lor, individual sau în grup, cu acordul acestora, în scopul atragerii şi stabilizării personalului angajat. Sumele reprezentând asigurări facultative de sănătate sunt cheltuieli deductibile la calculul impozitului pe salariu, respectiv impozitului pe profit, după caz.

Asigurările facultative de sănătate pot fi pot fi oferite, în condşişiile legii, de următoarele categorii de asigurători:

-          societăţi de asigurări, autorizate în condiţiile legii;

-          societăţi mutuale de asigurări, autorizate în condiţiile legii.

Asigurările facultative de sănătate se pot contracta pentru servicii de sănătate de tip complementar şi suplimentar, de exemplu:

ü pentru serviciile de sănătate de tip complementar se suportă total sau parţial contribuţia personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale din pachetul de servicii de sănătate de bază;

ü pentru serviciile de sănătate de tip suplimentar se suportă total sau parţial plata pentru orice tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii de sănătae de bază, opţiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere superioare, alte servicii de sănătate specificate în contractul de asigurare facultativă.

Sunt eligibile pentru serviciile oferite de sistemul de asigurări facultative de sănptate orice persoane, cetăţeni români, străini sau apatrizi care au dreptul la pachetul de servicii de sănătate de bază în temeiul asigurărilor obligatorii de sănătate, conform prevederilor legale.

 

Contractul de asigurare facultativă de sănătate – în cadrul asigurărilor facultative de sănătate raporturile dintre asigurat şi asigurător, precum şi drepturile şi obligaţiile acestora se stabilesc prin voinţa părţilor, sub forma pachetelor de servicii şi sunt menţionate în contractul de asigurare facultativă de sănătate.

Contractul de asigurare facultativă de sănătate trebuie să cuprindă, pe lângă elementele obligatorii unui contract, şi următoarele elemente:

a)        lista şi nivelu de acoperire ale diferenţelor nedecontate de asigurările obligatorii de sănătate pentru serviciile PSSB pentru asigurările facultative de sănătate de tip complementar, în conformitate cu teriful de referinţă stabilit prin acordul cadru;

b)        lista serviciilor suplimentare asigurate pentru asigurările facultative suplimentare;

c)        lista furnizorilor agreaţi;

d)        modalitatea de contactare a acestora, direct sau prinintermedil unui departament de asistenţă a asiguraţilor;

e)        drepturile şi obligaţiile părţilor;

f)          modalităţi de decontare a serviciilor de sănătate;

g)        modalităţi de încetare a valabilităţii contractului;

h)        modalităţi de soluţionare a eventualelor litigii.

Asigurătorii sunt obligaţi ca la încheierea contractului de asigurare facultativă de sănptate să ofere asiguratului toate informaţiile necesare privind drepturile şi obligaţiile rezultând din contract, în vederea protejării intereselor asiguraţilor. Asigurătorul poate solicita, la iniţierea contractului de asigurare, pe cheltuiala proprie şi cu consimţământul pacientului, informaţii privind starea de sănătate a asiguratului, precum şi efectuarea unui examen medical pentru evaluarea stării de sănptate a solicitantului de către un furnizor de sănătate desemnat de acesta.

Legea prevede expres, art. 233 că,  informaţiile cuprinse în contractul de asigurare facultativă, precum şi informaţiile privind starea de sănătate a asiguratului au un caracter confidenţial şi trebuie să respecte dispoziţiile Legii nr. 46 / 21 ianuarie 2003, privind drepturile pacienţilor şi ale Legii nr. 677 / 2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, modificată şi completată, precum şi ale Legii nr. 506 / 2004 privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

Aceste date nu pot fi divulgate unor terţi de către asigurătorii care practică asigurări voluntare de sănptate sau de către persoanele fizice / juridice care, prin natura relaţiilor de serviciu, cum ar fi controlor, auditor şi alte asemenea funcţii, intră în posesia informaţiilor în cauză, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege. Prin contract, asigurătorul care practică asigurări facultative de sănătate de tip suplimentar poate restricţiona pentru acest tip de asigurare accesul asiguratului, parţial sau în totalitate, la anumiţi furnizior de servicii şi poate condiţiona utilizarea unor servicii în caz de îmbolnăvire de efectuarea prealabilă a unor controale periodice profilactice sau de utilizarea unor anumiţi furnizori agreaţi.

Asiguraţii – drepturi şi obligaţii. Indiferent de tipul de complexitate al asigurării, persoanele asigurate au următoarele obligaţii (art. 244 din lege):

a)        să beneficieze de un pachet de servicii de bază în condiţiile legii, stabilit prin acordul – cadru;

b)        să îşi aleagă în mod informat asigurătorul de sănătate pentru PSSB, dintre cei cu care ANRAOS a încheiat contracte de furnizare de servicii, precum şi furnizorii de servicii de sănătate dintre cei cu care asigurătorul de sănătate ales a încheiat contracte de funrizare de servicii, în condiţiile legii şi a ale acordului – cadru;

c)        să schimbe asigurătorul de sănătate la interval de minimum un an de la data încheierii cu acesta a contractului de asigurare de sănătate, cu excepţia situaţiilor stabilite prin acordul – cadru; această schimbare se poate face doar în perioada ianuarie – octombrie afiecărui an calendaristic pentru anul următor; procedura de schimbara a contractului de asigurare de sănătate va fi stabiltiă prin norme specifice stabilite prin ordin al Preşedintelui ANRAOS;

d)        să îşi aleagă şi să îşi schimbe medicul de familie în condiţiile stabilite în acordul cadru;

e)        să beneficieze în mod nediscriminatoriu şi justificat din punct de vedere medical, de servicii medicale, de medicamente şi dispozitive medicale cuprinse în pachetul de servicii de sănătate de bază, în condiţiile legii şi ale acordului – cadru;

f)          să aibă acces la controale medicale periodice, servicii de sănătate preventive şi de promovare a sănătăţii, cu scop educativ pentru sănătatea asiguratului şi familiei acestuia, evitarea îmbolnăvirilor, depistarea precoce a bolilor, evitarea agravării afecţiunilor existente şi recuperare după boală;

g)        să beneficieze de concedii şi indemnizaţii de asigurări de sănătate în condiţiile legii, conform prevederilor acordului cadru şi a normelor de aplicare a acestuia;

h)        să li se garanteze confidenţialitatea privind datele cu caracter personal, în special în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul, confomr legilor în vigoare;

i)          să fie informaţi, de către asigurătorul de sănătate, în mod nediscriminatoriu şi corect, asupra beneficiilor şi serviciilor acordate în cadrul pachetului de asigurare de sănătate de bază, precum şi asupra altor forme de asigurare oferite de asigurător;

j)          să încheie contract de asigurări facultative de sănătate cu uun asigurător, ceea ce nu îl exonerează de plata contribuţiei la asigurările obligatorii de sănătate;

k)        să se implice în înţelegerea şi luarea deciziilor terapeutice, în cadrul procesului de comunicare şi informare cu furnizorul de servicii de sănătate;

l)          să-şi dea consimţământul informat la acele proceduri invazive ale căror riscuri şi beneficii li s-au explicat în prealabil de către funrizorii de servicii de sănătate.

Comisia de Supraveghere a Asigurărilor supraveghează activitatea asigurătorilor autorizaţi să practice asigurări facultative de „sănătate” în conformitate cu prevederile legii. Pentru aceasta însă asigurţii au şi ei obligaţiile lor, între care:

a)        să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata;

b)        să opteze pentru un asigurător de sănătate pentru PSSB, în condiţiile stabilite prin acordul – cadru;

c)        să se înscrie pe lista unui medic de familie;

d)        să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;

e)        să se prezinte la controalele profilactice şi la cele periodice stabilite prin acordul-cadru şi prin contractul cu asigurătorul de sănătate;

f)          să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi asigurătorul de sănătate asupra modificărilor datelor de identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi;

g)        să respect cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului;

h)        să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medical;

i)          să prezinte furnizorilor de servicii de sănătate cardul naţional sau după caz, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

j)          să furnizeze toate informaţiile necesare pentru diagnosticare;

k)        să fie cooperant în tratament, să se prezinte la examinări periodice ori programate;

l)          să respecte prevederile regulamentelor interne ale unităţilor sanitare, în condiţiile informării primite în accesul în aceste unităţi.

În cazul în care un asigurat, în baza asigurării sale obligatorii de sănptate, apelează la serviciile unui alt furnizor de cât unul dintre cei cu care asigurătorul său este în relaţii contractuale, asiguratul are dreptul la plata de către asigurat a cheltuielilor realizate  în legătură cu serviciile de sănătate de care beneficiază conform acordului – cadru, cu condiţia acordului prealabil al asigurătorului sau în baza clauzelor contractului de asigurare.

 

Antecedente pactice. Într-un anume fel, adică cu mai multe grade de libertate, asigurările voluntare (facultative, private – fiecare numindu-le cum i se pare că sună mai bine) de sănătate au existat încă din 2004 de la apariţia Legii nr. 212 / 2004 „privind asigurările private de sănătate”, modificată apoi prin Legea nr. 95 / 14aprilie2006 „privind reforma în domeniul sănătăţii”.

Neexistând însă precizări clare cu privire la coabitatea sistemului public alături de cel privat, acesta din urmă s-a organizat după cum l-a gândit fiecare asigurător, de multe ori concepute fie mai primitiv, fie să-i aducă mai mult profit. Spre a-mi susţine afirmaţiile vă prezintăm anexele 1, 2, 3 şi 4 care reprezintă ofertele publice ale unor societăţi precum Eureko, BCR – asigurări, AXA - asigurări şi ASTRA – asigurări.

Prima şi cea mai nefericită constatare este că ofertele lor sunt limitate la specificul prestărilor de servicii medicale (spre exemplu C.M. „Victor Babeş” – Bucureşti a avut în anul 2011 o cifră de afaceri de 4.500 mii lei din care 4.100 lei numai din analize).

O a doua constatare este preţul foarte ridicat al ofertelor (ex.: Eureko – 80 euro-zi spitalizare sau BCR – 500-800 euro/lună pentru un pachet complet de probleme medicale)[3].

În anul 2002 a început organizarea societăşilor specializate de asigurare „Omniasig – Adenda”, cu doi acţionari puternici (VIG Austria şi Addenda Croaţia) şi cu ajutorul a doi specialişti de marcă în asigurări a reuşit să pună în funcţiune societatea în 3 ani, timp în care a elaborat scheme de organizare, a deschis 40 de sucursale judeţene, a elaborat pechetul serviciilor de bază şi alte 3 pachete suplimentare (toate includeau şi control medical obligatoriu anual, foarte complex), a încheiat contracte cu 220 de prestatori de servicii medicale din 140 de localităţi, a elaborat manualul de proceduri, cardul de sănătate şi a orgaizat şi servicul de „call center”. Societatea avea contract proritar cu SMURD, medic ce dădea consultaţii prin „call center” (sau îl îndruma spre cel mai portivit centru medical – unde era deja anunţat şi aşteptat). Avea 4 variante de oferte, şi scumpe şi ieftine, de la 200 la 600 euro pe an şi a reuşit în primul an de activitate să încheie 6.500 de contracte. Totul era frumos, era admiraţia pieţei asigurărilor, dar .... costase 3 milioane de euro şi pentru că unul din acţionari nu a depus partea lui de capital, CSA a retras autorizaţia de funcţionare şi a dat faliment, dar asiguraţii existenţi au fost preluaţi de AXA – asigurări, cel mai puternic operator de asigurări de viaţă din Europa.

Specialiştii care cunosc fenomenele enunţate mai înainte şi mai cunos şi asigurări în general, pot trage anumite concluzii foarte utile pentru ceea ce ne aşteaptă acum, când ne aşteapt un alt sistem de asigurări de sănptate public şi privat.

 

Analiaza stării actuale. Dacă privim cu atenţie starea României va trebui totuşi să recunpaştem că asigurările voluntare de sănătate sunt un important pas înainte. Se vor putea rezolva astfel multe din probleme actuale care sunt lăsate în plata domnului precum asistenţa medicală pentru cei neîncadraţi, pentru femeile casnice, pentru ţăranii – fermieri şi toţi ceilalţi care nu contribuie la fondul central de sănptate. Numai că pentru asta ar trebui să se implice mai serios Ministerul Sănătăţii Publice sub oblăduirea căruia se află majoritatea covârşitoare a prestatorilor de servicii medicale cu care societăţile de asigurare vor trebui să lucreze pe bază de contract, şi eu sper că o va face!

În acest cerc sănătos angrnările sunt reciproce şi, n-ar fi exclus, ca peste câţiva ani să ne dăm seama despre constatarea lui 9AM că „unul din 5 angajaţi din Bucureşti vrea asigurări private de sănătate”, a fost pesimistă. Eu sunt mai convins de speranţa Minsterului Sănătăţii Publice cum că „aproape 5 milioane de români vor putea intra în acest sistem şi vor putea beneficia de facilităţile oferite”. Statutul României de membru cu drepturi depline al Uniunii Europene, de la 1 ianuarie 2007, a creat posibilitatea încheierii de contracte de asigurare voluntară de sănătate şi cu sucursale ale unor societăţi de asigurare sau ale unui fond mutual dintr-un stat membru al UE sau aparţinând Spaţiului Economic European, care deţine o autorizaţie de la autoritatea competentă a statului membru de origine.

 

Care sunt cerinţele pieţei? Când vrem să construim un astfel de produs, precum cel al asigurărilor voluntare de sănătate reprezentativ pentru societate, care să spargă piaţa, apoi trebuie să ţinem seama ce vor potenţialii clienţi. Să încercăm menţionarea câtorva aspecte:

Ø  asigurările de sănătate se adresează păturii de mijloc şi superioare a poulaţiei (VIP-uri): intelectuali, manageri, înalţi funcţionari, specialişti, universitari, care au un anumit standard de viaţă, anumite pretenţii, o concepţie modernă despre viaţă şi sănătate, care ştiu cum să-şi folosească veniturile (că bani au mulţi!), care ştiu să fie prudenţi, etc. Să ştiţi că vremea asigurărilor voluntare de sănătate la fabrică a trecut (acolo este zona asigurării sănătăţii din fodnurile statului);

Ø  dacă la un moment dat, un asigurat are un disconfort al sănătăţii el vrea, în cele mai multe cazuri, o intervenţie rapidă, noaptea vrea o salvare care să-l ducă la spital sau de un consult la domiciliu; ziua vrea programare la un medic bun şi cât mai repede posibil. Medicul îl consultă, îi recomandă să facă anumite analize, iar îl consultă, apoi îi prescrie o reţetă (după care o ia spre medicul de familie care îî dă reţeta compensată! – asta fiind singura reglementare, până când, societăţile de asigurare nu vor oferi altă alternativă).;

Ø  salvarea şi spitalizarea urgentă în cazuri de îmbolnăvire gravă, crize (pot fi şi de discopatie), accidente, etc. joacă un rol hotărâtor. Dacă la asta se adaugă intervenţia în afara localităţii (te afli în deplasare), precum şi condiţii elegante de spitalizare, avem 50% din succesul ofertei de sănătate garantat;

Ø  multe alte lucruri mărunte (căzături, lovori, tăieri, cucuie, hematom, luxaţie şi câte şi mai câte) pentru care un intelectual, un manager, un înalt funcţionar, etc. apelează la medic (mica chirurgie), pentru că este prudent, nu vrea să rămână cu semne, sechele, vrea să se facă sănătos rapid (ceilalţi ştiu că se vindecă de la sine, se mai oblojesc, mai pun o compresă ... şi dacă pot, vor un concediu medical, şi ăsta cât mai lung).

 

Ce putem face? Ne aflăm în plină criză economico – financiară, o criză care a început să se extindă şi asupra politicului, socialului, administraţiei, astfel că speranţele noastre de a ieşi cât mai repede de sub efectele devastatoare se îndepărtează, se amână deocamdată. Deşi prognozele pentru ieşirea din criză ne plasează undeva prin 2014, doar unii politicieni mai sunt optimişti şi asta când apar momentele electorale şi sunt degeaba.

România ca şi alte ţări din zonă, abia scăpate din lagăr, din „lagărul socialist”, se află într-o situaţie dificilă, ceea ce le îngreunează şi mai mult situaţia: economia este la pamânt, nivelul de trai continuă să scadă sau în cel mai fericit caz să stagneze, avem libertate cât lumea dar nu ştim ce să facem cu ea, decât eventual să mergem la muncă în Italia, Spania, Germania; clasa politică are şi ea dificultăţile ei – sistemul fiscal şi cel legislativ încă nu s-au stabilizat şi .... criza continuă.

Rămas încă dinainte de ’89, sistemul asigurărilor de viaţă s-a dezvoltat tot mai mult, fiind confundat de tot mai mulţi asiguraţi în ceea ce priveşte oferta lui: plăteşti o cotă minimă lunară, timp de 8 – 10 – 12 ani şi atunci îţi dau suma colectată înapoi şi tu zici că ai făcut o afacere, deşi asigurătorul şi-a tot oprit comisioane şi a încasat dobânzi din plasamente. Avatajul asiguratului este că dacă pleacă mai devreme de pe această lume, pentru că atunci i se plăteşte suma asigurată şi mai departe nu mai plăteşte nimeni. Şi mulţi oameni zic că asta este „asigurarea de sănătate”!

Şi aşa se face că pe timp de criză, asigurările de viaţă sunt segmentul care are cel mai mult de suferit (evident în lumea asigurărilor), pentru că acum oamenii nu se mai îngrijesc ce vor face la „capătul vieţii” (atunci îşi asumă responsabilităţile Primăria), dar sunt tot mai interesaţi de ce vor face sau com vor ajunge până acolo, deoarece se îmbolnăvesc, se accidentează, trebuie să se trateze, etc. şi toate astea într-un sistem social care merge din ce în ce mai prost – şi aceasta este speranţa dezvoltării şi diversificării segmentului asigurărilor de sănătate!

În aceste condiţii, bazându-mă pe raţionamente, expertiza de lucrător în sistemul asigurărilor private, viaţa şi cerinţele pieţei, cred că o asigurare suplimjentară de sănătate care să corespundă unor exigenţe minime, dar care să aibă valoare (şi implicit preţ) şi care să se vândă, este produsul cel mai aşteptat pe piaţa asigurărilor. Sondajele efectuate de instituţii prestigioase pe diverse segmente ale populaţiei demonstrează că ceea ce-i interesează cel mai mult pe români în actuala etapa este sănătatea, adică ce vor face ei dacă se îmbolnăvesc. Deci, aşa ajungem să constatăm că nu-i mai interesează viaţa, sau ce vor face când ea se va termina, ci cum să o lungească, ce vor putea face când se îmbolnăvesc ... şi uite aşa ajungem la „ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE”.

 

Cap.6.O altă schemă de prestaţii

În luna ianuarie 2012 la Chişinău a avut loc o consfăturie – dezbatere pe tema asigurărilor de sănătate, organizată de toţi operatorii din zonă şi organismele specializate ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (consfăturie unde am participat şi eu împreună cu un grup de colegi) şi unde s-au ridicat multe probleme interesante. Prima dintre ele se referă la pachetele de prestaţii medicale pe care ar trebui să le ofere fiecare societate de asigurare şi ele arată cam în felul următor:

a)   Pachetul de bază minimal

1.      Call Center;

2.      Consultaţii medicale de specialitate;

3.      Proceduri de diagnosticare;

4.      Analize medicale: una complexă pe an (analiză obligatorie de control) plus analizele indicate de medic în urma diferitelor consultaţii;

5.      Proceduri de mică chirurgie;

6.      Transport medical de urgenţă (2 – 3 / an suportate de societate, inclusiv un consult medical la domiciliu, restul suportate de asigurat dar intermediate de societate);

7.      Asistenţă medicală spitalicească, constând în: cazare (rezerve cu un pat pentru pacient şi altul pentru însoţitor, inculsiv dotări minimale – TV, frigider, AC, duş, grup social), fără amasă şi medicament pe care oricum le oferă spitalul; consultaţii, teste / examene de diagnostic, tratamente medicale / chirurgicale, terapie intensivă, servicii de îngrijire, recuperare efectuate în spital, transfer către altă unitate spitalicească în vederea continuării tratamentului, în funcţie de caz şi costurile cu transportul de la un spital la altul în funcţie de planul de acoperire agreat.

 

b)   Prestaţii comune Pachetului „A” – adică pachetul de bază al societăţii

Ø orice costuri aferente tratatmentelor pe durata spitalizării, inclusiv medicamente şi materiale medicale, consultaţii, teste pe durata spitalizării;

Ø cazarea în spital, inclusiv servicii de îngrijire şi hrană;

Ø onorariul medicului (numai în cazul tratamentului medical privat);

Ø diverse cheltuieli percepute de spital în legătură cu folosirea unei rezerve (cameră 1 pat – „single”);

Ø transport medical de urgenţă (inclusiv aerian) către un furnizor/prestator de servicii medicale corespunzător stării de sănptate a asiguratului;

Ø orice cost de transport (la alegerea şi în organizarea Asigurătorului), de la domiciliul Asiguratului către furnizorul de servicii medicale indicat de Asigurător (şi pe ruta inversă), în limita unei sume prestabilite per eveniment, inclusiv un consult la domiciliu.

 

c)    Cheltuieli specifice Pachetului suplimentar „B”(pachetul cu o parte de contribuție, prestabilită, suportată din partea asiguratului sau a Casei de Sănătate):

Ø Tratamente de chimioterapie, radioterapie, admisnitrate în cazul cancerului, ulterior spitalizării, efectuate exclusiv în România de un furnizor de servicii medicale agreat de asigurător;

Ø Dializa, în afara perioadei de spitalizare, efectuată exclusiv în România, într-o unitate medicală agreată de Asigurător.

... Desigur, aceasta este o schemă, o propunere, care poate fi ameliorată, stilizată, etc. dar nu amputată. Trebuie avut în vedere că Call Center-ul, salvarea de urgenţă, internarea şi spitalizarea corspunzătoare cântăresc 80% din decizia unui client de a încheia o asigurare voluntară de sănătate. Mulţi consideră, pe bună dreptate, că pentru aceasta nu mai contează preţul, ba chiar că merită să faci o asigurare şi numai pentru asta.

În proiectul Legii Sănătăţii există un „pachet de servicii minim de bază”, care cuprinde cred că mai multe prestaţii decât cele de mai înainte, dar este foarte important ca el să fie însuşit de societăţile de asigurare şi precizat foarte clar că pentru ei, de aici se porneşte la stabilirea nivelului primei. Experienţa mea în munca cu asigurătorii mă conduce la următoarea concluzie:

-          Pachetul de servicii minim de bază trebuie să fie dimensionat astfel încât să aibă un preţ (un cost) egal cu contribuţia angajatului la asigurările sociale,  calculată pentru salariul şi pentru baremul de 740 lei / lună:

(5,5% x 740 lei x 12 luni = 500 lei anual).

NOTĂ: nu uitaţi legea lui Sammuelson menţionată mai înainte: „fiecare cheltuială să aibă  în prealabil stabilită sursa de venit de acoperire care să curgă continuu”.

 

-          Celelalte „pachete”, minimal de serviciu de sănătate şi social de servicii de sănătate nu pot veni la societatea de asigurare (de la „societatea mutuală) decât prin plata diferenţei de preţ până la serviciile de bază (dar trebuie să li se dea această oportunitate);

-          Societăţile de asigurare trebuie să construiască şi să ofere clienţilor  asiguraţi pe pachetul de bază încă 2 – 3 pachete suplimentare care să cuprindă prestaţiile necesare solcitae de piaţă mergând până la „pachetul etalon” (total, all inclusive), prezentat mai înainte, care evident se va plăti, dar prima va fi stabilită după regulile (matricea) primei clasice a asigurărilor comerciale.

 

Probleme colaterale

Când accidentezi o maşină, pentru că ai plătit primă 1.500 euro anual, îl iei cu macaraua (sau chiar îl împingi) undeva înafara carosabilului, eventual într-un şanţ. Când se accidentează un asigurat, se pun în mişcare o multitudine de verigi pentru ca el să ajungă în cel mai scurt timp pe masa medicului. Şi n-ai plătit nici jumătate din prima pentru „fierul” făcut acum balot!

De aceea ar fi bine ca societăţile de asigurări, cel puţin cele care îşi permit să mai ţină seama şi de factorii colaterali care pot fi hotărâtori, iată câţiva dintre ei:

a)    Nu dispersati serviciile medicale. Reţeaua prestatorilor agreaţi de asigurător pentru prestaţiile necesare trebuie să cuprindă:

- în marile oraşe şi obligatoriu în capitalele de judeţ: un spital bun (de regulă spitalul judeţean (spitalul universitar sau spitalul militar – unde acestea există), apoi un centru medical de tratament ţinut sub supraveghere de sucursala societăţii, şi eventual un alt cabinet secundar;

- în Bucureşti: 4-5 centre medicale cu renume (gen Centrul de diagnostic si tratament Victor Babeş, sau Unirea, Sanador) şi marile spitale precum: Municipal, Spitalul de Urgenţă, Colentina, Elias, Militar şi, mă rog unde mai putem intra;

- o convenţie de prioritate şi tarife preferenţiale cu centrele de salvare gen SOS, Puls sau similarele lor din provincie, inclusiv SMURD.

Cu centrele medicale sau de salvare cărora le trimitem clienţi putem să le solicităm discounturi la tarifele de prestaţii; cu cât le ducem mai mulţi clienţi cu atât reducerea de tarif poate fi mai mare (de aceea am propus o strictă limitare a reţelei).

 

b)   Nu ignoraţi funcţia medicului de familie. Oricât de complexă ar fi asigurarea de sănătate, asiguratul, după consult, trebuie să meargă la medicul de familie pentru a obţine reţeta compensată. Şi asta înseamnă planificare prealabilă, drumuri şi timp. Haideţi să încercam o altă variantă care s-ar putea să schimbe lumea medicală: negociem cu centrele medicale de tratament să încerce a prelua şi funcţia medicului de familie (Sanador are un astfel de medic de familie). Eu, Societate mă angajez ca pe asiguraţii mei să-i lămuresc să-şi transfere funcţia medicului de familie la centrul medical pe care-l doreşte (din lista mea de oferte). În acest fel vom avea un triplu câştig: centrul medical primeşte automat finanţarea asiguratului de la fondul central de stat (acum este cam 200 de lei pe an pentru fiecare înscris – indiferent dacă merge la medicul de familie sau nu), centrul medical î-mi poate majora discountul serviciilor pentru că acum are şi alte venituri prin colaborarea cu mine, şi, în sfârşit, asiguratul este foarte mulţumit pentru că are medic de familie înalt calificat, policalificat şi rezolva odată dilema – medicul de specialitate care prescrie tratamentul şi medicul de familie care eliberează reţeta compensată.

 

c)    Încercaţi să cuprindeţi în asigurarea voluntară de sănătate aproximativ 3 săptămâni de tratament balnear şi fizioterapeutic în localitatea de domiciliu a asiguratului (ceea ce nu este greu dat fiind că în fiecare judeţ sunt astfel de baze de tratament), sau, şi mai bine, 12-18 zile de tratament într-o staţiune balneară că şi aşa stau mai mult goale. Folosiţi-vă de baza deţinută de Ministerul Sănătăţii, Casele de pensii sau Sindicate. Dacă se obţin condiţii bune, peste medie, se poate cere să contribuie cu 40-60% şi asiguratul, dar societatea să-i asigure locul conform prescripţiei medicului care l-a consultat.

Pentru a putea aprecia corect problema, să va dau cateva detalii actuale:

 - complexul RAPPS „Bradul” - Covasna, cazare 3 stele, masă a la cart şi tratament, costă 90 lei pe zi, din care: 50% din preţul cazării şi mesei o suportă cel care te-a trimis (Casa de sănătate, Casa de pensii), 50% suportă pacientul, iar tratamentul îl suportă Ministerul sănătăţii;

 - complexul balnear Mangalia costul este tot 90 lei pe zi, din care 50 de lei suportă pacientul, restul Ministerul sănătăţii (cazare şi tratament excelent, masa comună tip cantină);

 - complexul „1 Mai”- Olăneşti sau Complexul sindicatelor Herculane, camere duble, masa tip cantină, tratament mediu spre bun, tarif 75 lei pe zi din care 60% suportă cel care te-a trimis iar restul pacientul.

    ….şi astfel de unitati balneare, sunt multe (nu am eu date despre ele), toate sunt aproape goale în extrasezon, unele se ocupă între 50 şi 70 % în plin sezon, lumea le doreşte, are nevoie de ele, dar nu poate ajunge acolo din cauza că finanţatorul bugetar (Casa de sşnştate, Casa de pensii, Ministerul sănătăţii, etc.) nu are bani şi nu distribuie altfel bilete de trimitere în staţiune.

Ori, în cazul unei poliţe de asigurare, contribuţia finanţatorului va reveni societăţii de asigurare, iar aranjamentele legale se pot face uşor cu organele finanţatoare menţionate, pentru că şi ei sunt bucuroşi să amelioreze condiţiile de sănătate şi implicit funcţionarea complexelor balneare, dar n-au bani!

 

d)   Nu ignoraţi intervenţia urgenţei şi asigurarea celor mai bune condiţii de spitalizare. Au o importanţă fundamentală şi pot să vă asigur că, fără ele, nu veţi putea vinde nici un produs veritabil de asigurare….ci eventual „deşeuri”. De 4 ani vindem poliţe de asigurare voluntară de sănătate cu prevederea expresa de a asigura rezervă specială, însoţitori, medici şi tot tacâmul de lux, dar de care Serviciul Medifon nici nu; deci am vândut iluzii, promisiuni fără acoperire iar acum se plăteşte preţul propriei înşelătorii.

Rezolvarea nu este uşoară, dar trebuiesc purtate tratative directe cu spitalele, eventual solicitat sprijinul Ministerului sănătăţii şi a Casei naţionale de sănătate. Să mergem cu propuneri ferme: le amenajăm noi rezervele dar le folosim numai când este nevoie şi apoi rămân la dispoziţia lor, noi păstrând însă prioritatea; sau, le amenajează ei (eventual împreună) şi le plătim un tarif de cazare şi asistenţă medicală prioritară, undeva în jurul a 25 euro/noapte (poate contribui şi asiguratul cu cota lui). E       u m-am informat în câteva mari spitale, aşezăminte de tratament renumite (Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Spitalul Universitar de Urgenţă, Spitalul Municipal, Clinica C.C. Iliescu - Fundeni, Spitalul de Urgenţă,etc.) şi am constatat că din partea lor este o mare speranţă, o mare aşteptare. Şi atunci ce-om fi aşteptând societăţile de asigurare?

Or mai fi astfel de situaţii şi la alte spitale dar nu le ştiu eu. Important este că se poate, se pot face combinaţii cu cele existente, se pot amenaja altele pentru că din partea Spitalelor se manifestă mai multă bunăvoinţă decât ne imaginăm; nu este nevoie de investţtii costisitoare, dar trebuie să ne mişcăm, să încercăm altfel decât prin telefon (cercetând multe oferte am constatat că unele societăţi de asigurare au găsit soluţii pentru analiza concentraţiei antigelului din maşina, pentru prevenirea derapării ghetelor de iarnă, etc., dar nu ştiu ce să facă cu asiguratul de sănătate când se îmbolnăveşte !).

Pentru provincie nu sunt probleme, deoarece un director de sucursala isteţ poate rezolva cerinţele asigurării de sănătate şi cu ajutorul autorităţilor locale, pentru că toţi vor ameliorarea prestaţiilor din acest domeniu în care asigurările voluntare sunt considerate o mare speranţă.   

 

e)   Matricea primei

Nu-mi  propun să vă învăţ eu cum se calculează mărimea primei într-o asigurare. Eu am înşirat, pe de o parte oferta miniăa propuăa, iar pe de altă parte o serie de elemente adiacente specifice acestui tip de asigurări. Dar mai sunt şi alti factori cu influenţă, uneori chiar determinantă, precum:          

(a) Condiţiile de muncă: unul este funcţionar public, unul este profesor, altul este inginer miner în subteran, unul este deltaplanist, şi aşa mai departe; deci profesia, locul de muncă, dificultăţile şi riscurile ei influenţează şi mărimea primei;

(b) Vârsta este alt factor care influenţează mărimea primei, pentru că riscul îmbolnăvirii este mai ridicat în primii ani de viaţă, apoi scade şi rămâne scăzut mulţi ani, după 40 de ani începe să crească şi creşte accelerat după trecerea peste speranţa medie de viaţă;

(c) Mai sunt şi alti factori, precum starea generală de sănătate (la data încheierii primei asigurări), condiţiile de viaţă, de locuit, de transport, etc.

Aşa se ajunge la o negociere prelungită cu clientul potenţial asigurat, se ia în consideraţie cerinţele lui, dorinţele lui, posibilităţile societăţii, etc. şi - folosindu-se metode ştiinţifice de calcul, statistice, matematici actuariale, teoria jocurilor, reguli minimale impuse de organismele interne şi internaţionale - se ajunge la mărimea primei.

Având în vedere că poliţele de asigurare sunt întocmite de mulţi angajaţi şi colaboratori, din centrală-sucursale sau din subunităţi de colaborare, inclusiv dealeri de orice fel mai bine sau mai puţin bine pregătiţi pentru acest domeniu, apoi că vor mai fi poate şi 3-4 tipuri de asigurări în funcţie de ofertă, complexitate şi încă altele, ar fi în folosul societăii să se elaboreze o matrice-cadru de calcul de maniera ca brockerul să găsească uşor şi să localizeze asiguratul precum G.P.S-ul poziţia unde te afli. În acest fel se asigură corectitudinea, ordinea şi disciplina, dar se uşurează şi munca personalului operativ.

Reiterez ideea lansată mai la începutul acestui capitol care a rezultat din cercetare: asigurările facultative de sănătate sunt o mare speranţă şi vor contribui esenţial la amelorarea şi însătoşirea întregului sistem de sănătate. La fel de conştient sunt că este greu, îndeosebi la început, pentru elaborarea procedurilor, calcule actuariale, cosntruirea reţelei prestatoare de servicii, instruirea personalului operativ, etc., dar la fel d eimportant este să fim optimişti şi ambiţioşi pentru că numai astfel putem reuşi.

 

    Cap.7.   Fata nevazuta a asigurarilor de sănătate

           

 

          In timpul dezbaterilor si finalizarii prezentei Legi a sanatatii,am participat la numeroase consfatuiri patronate de tot felul de organisme(guvernamentale,casa de sanatate, Ministerul sanatatii,societati de asigurare,inclusiv internationale – la Chisinau,la Sofia,la Warsovia - ). Ceea ce se constata si se contureaza tot mai puternic,dupa cum mentioneaza si o analiza elaborata de „HotNews”(principal autor Vlad Mixich/18 sept.2012 si de la care m-am inspirat in cea mai mare parte) este ca,in loc sa fie clarificate problemele tehnice,procedurile specifice asigurarilor,sursele si circuitele financiare,echilibrele dintre necesitatile medicale si oferta prestatorilor,etc,propunerile, discutiile si,mai ales Legea in ansamblul ei se incarca cu tot mai multe componente politice,parca impuse de cineva din afara care nu cunoaste specificul si problemele cu care se confrunta Romania.  Dupa aproape 20 de ani de munca in sistemul si stiinta asigurarilor,confruntandu-ma cu foarte multe probleme de viata reala,grele,cu multe lucruri imprevizibile,sunt mai convins ca oricand de faptul ca nici in 2014  nu se va aplica noua Lege (cel putin in zona ce priveste asigurarile sociale de sanatate),sau vor aparea niste  carpeli care vor da totul peste cap. Si aceasta lege pur si simplu arde!

   Sa incerc sa-mi sustin punctele de vedere,dupa ce,in mai multe randuri,am prezentat,indeosebi pe” 9AM” numeroase solutii de detaliu referitoare la aceasta probleme si care sunt altfel decat prevede acest proiect de lege,dar pertinente si realiste.

   Componenta politica a problemei iti sare prima in ochi, prin dimensiunea si efectele ei .

 

    Este de o senzationala ironie faptul ca cea mai mare asemanare dintre guvernul actual si guvernele precedente se ascunde chiar in pachetul de reforma a sanatatii, care a declansat caderea  guvernelor Boc si Ungureanu.

Fie ca a fost sustinuta atunci de un guvern de “dreapta”, fie ca este sustinuta acum de un guvern de “stanga” intre faldurile stufoase ale proiectului legii sanatatii a fost ascunsa o bomba cu ceas(cu bile,cu napalm,oricum,napraznica) pe care niciun politician nu vrea sa o dezamorseze sau nu reusesc sa o descopere. Ticaie nestingherita acolo, numarand lunile ramase pana ce sanatatea romanilor va deveni subiectul unui experiment social-economic unic in Europa,pentru „reusita”caruia se zbat indeosebi cercuri care si-au dar arama pe fata cu prilejul recentului referendum.

      (a).Stanga radicala si confuzia medicala.

Cand m-am intrebat, la inceputul lui ianuarie 2012, de ce Traian Basescu a concentrat dezbaterea publica a legii sanatatii pe subiectul medicinei de urgenta, am pus totul pe seama a trei posibile cauze:

-siguranta necugetata a Presedintelui ca se poate masura cu un specialist redutabil ca Raed Arafat, chiar in domeniul de expertiza al acestuia;

-interesul direct in privatizarea serviciilor de urgenta a familiei lui Vasile Blaga, care are afaceri consistente in acest domeniu cu mai multe spitale din judetul Hunedoara;

-si cea mai ingrijoratoare – devierea atentiei publice de la esenta schimbarilor propuse de reforma sanatatii: preluarea asigurarilor medicale obligatorii de catre companiile private de asigurari, ceea ce le-ar deschide o piata cu un potential de 4 miliarde de euro.

      Sa spargem mai intai lozinca clamata de toti  ca adversarii privatizarii asigurarilor medicale obligatorii sunt stangistii radicali ,sau nostalgicii dupa vremurile apuse.

 Exista doua tipuri mari de asigurari medicale:

·         cele de baza care sunt obligatorii si ii acopera pe toti romanii, indiferent de cat de saraci sunt;

·         cele suplimentare, care sunt voluntare si incheiate in special de romanii mai instariti.

     Confuzia dintre cele doua tipuri a fost intentionat cultivata in discursul public romanesc, caci oamenii care nu inteleg pot fi mai usor manipulati. E imposibil sa vorbesti despre asigurarile medicale obligatorii in termeni de piata libera tocmai pentru ca, fiind obligatorii, clientul (pacientul) este captiv. E imposibil sa vorbesti despre aceleasi asigurari obligatorii  pentru ca produsul cumparat este sanatatea si, in ultima instanta, chiar viata. Dar cand am introdus acest sistem noi aveam deja experienta asigurarilor private. Cred ca va fi dificil pentru Romania sa introduca direct asigurari private pentru pachetul de baza      ( afirma Gijs van der Vlugt,consilier in Ministerul de Finante al Olandei)

 si exista   numeroase studii care explica in detaliu de ce piata asigurarilor medicale obligatorii nu se supune acelei reguli in care concurenta stimuleaza eficienta.

Pentru sistemul medical romanesc, implicarea consistenta a privatilor in zona asigurarilor medicale suplimentare ar fi extrem de benefica printr-o infuzie de bani (indeosebi din economia subterana) in sistem si albirea spagilor negre care circula in prezent peste tot. Dar fara o restrangere serioasa a pachetului de asigurari de baza, privatii nu sunt prea interesati de asigurarile suplimentare. Pentru politicieni insa, restrangerea pachetului de baza implica un risc de imagine serios pe care nu sunt dispusi sa si-l asume, si asa  au cautat alte solutii smecheresti: bune pentru ei, profitabile pentru asiguratori si riscante pentru pacienti.

    Dar noi am experimentat un sistem al asigurarilor voluntare de sanatate printr-o societate  „Omniasig – Addenda” , care a fost falimentata de cercurile de interese care controleaza sanatatea,si apoi prin  „AXA –Asigurari” dar in alta conceptie,pe care noul proiect de Lege nici cel putin n-o baga in seama.

      (b). „Modelul  olandez”  si ce ne-au ascuns guvernantii precedenti.

      In varianta legii sanatatii sustinuta de guvernul Boc se prevedea limpede ca asiguratorii privati vor prelua si asigurarile de sanatate obligatorii, sub anumite conditii (printre care sa aiba la infiintare cel putin un milion de asigurati). Invocat era modelul olandez, unde se intampla asta din 2006. In Europa acest model mai functioneaza doar in Cehia, dar sistemul de sanatate din Olanda este considerat a fi cel mai de calitate din Europa (sursa:Euro Health Consumer Index 2012). Prin urmare, invocarea lui era logica, desi cateva elemente esentiale au fost trecute sub tacere in ianuarie 2012.

Olanda este tara europeana in care se cheltuie cel mai mult pe cap de locuitor pentru sanatate (5056 USD). Romania este tara europeana in care se cheltuie cel mai putin (786 USD). In urma deschiderii pietei asigurarilor obligatorii pentru privati, Olanda a inceput sa aiba probleme cu cresterea preturilor pentru serviciile medicale. Gijs van der Vlugt, consilier pe politici de sanatate in Ministerul de Finante olandez, a explicat ca “cel mai mare dezavantaj  al acestui sistem  este ca ii pune pe asiguratorii privati in pozitia de a fi mai eficienti si de a reduce costurile. Dar la noi s-a dovedit ca nu sunt capabili sa faca asta. Ei pot sa creasca sensibil  calitatea, au si facut-o, dar nu pot reduce costurile. Si cand asiguratorii au probleme in a controla costurile, trebuie sa ii fortam pe oameni sa plateasca mai mult decat doresc sa o faca in realitate”.

Cu alte cuvinte, calitatea serviciilor medicale in Olanda a crescut nu pentru ca privatii au preluat asigurarile medicale obligatorii, ci pentru ca din ce in ce mai multi bani au fost indreptati catre sanatate. Doar ca, spune van der Vlugt, “nu am gasit inca o solutie pentru a controla si stopa costurile. Pe termen mediu si lung avem o mare problema pentru ca nu ne putem permite rata de crestere actuala a preturilor”.

In plus, se considera ca principala diferenta care a propulsat sistemul medical olandez in fata tuturor celorlalte tari europene este excelenta organizare a participarii pacientilor la deciziile din sanatate: “agentiile de finantare si amatorii in politici de sanatate, cum sunt politicienii sau birocratii, sunt mai indepartati de deciziile in sanatate in Olanda decat oriunde altundeva in Europa” (Euro Health Consumer Index 2012).


   (c). Modelul belgian si ce  se ascunde in spatele lui..

In Romania, legea sanatatii in varianta ei primara a cazut odata cu inceputul protestelor din iarna. S-au schimbat apoi guverne, s-au schimbat premieri si, in aceasta toamna, avem o noua varianta pe masa. Una alcatuita si sustinuta de un guvern condus de un premier socialist, de la care te-ai astepta sa ia masuri de stanga. Doar ca guvernul Ponta una vorbeste si alta face.

Desi a criticat din toti rarunchii legea sanatatii promovata de Traian Basescu, guvernul Ponta sustine de fapt o varianta “soft”, atent cosmetizata, a proiectului propus in ianuarie 2012. Singura diferenta cu adevarat notabila este ca  sistemul de urgenta nu va fi atins. Dar bomba privatizarii asigurarilor medicale obligatorii continua sa ticaie inauntrul proiectului. De aceasta data invocat este modelul belgian, care are in centru societatile mutuale de asigurari de sanatate si care este la randu-i unul dintre cele mai bune din Europa.

Belgia este tara europeana care se afla pe locul 6 din punct de vedere al cheltuielilor pe cap de locuitor pentru sanatate. Romania este tara europeana care se afla pe ultimul loc. Studiile sustin ca “Belgia are cel mai generos sistem medical din Europa”, care acopera peste 8000 de servicii medicale si unde toti cetatenii sunt asigurati obligatoriu la o societate mutuala. O societate mutuala este definita de Comisia Europeana ca “un grup voluntar de persoane al carui scop principal este sa satisfaca nevoile membrilor sai, mai degraba decat sa obtina profit din investitii”. Principiile acestor mutualitati sunt solidaritatea intre membri, deciziile luate pe baza votului democratic al asiguratilor si independenta fata de autoritatile statului.

Modelul mutualitatilor, asa cum exista el in Belgia inca din 1851, este practicat intr-o mai mica masura si in alte tari europene, 230 milioane de europeni fiind asigurati medical la astfel de companii.

Romania va introduce si ea, incepand cu 2014, aceste mutualitati pentru asigurarile medicale obligatorii. Dar exista cateva diferente esentiale intre modelul belgian si realitatea propusa de guvernul Ponta. Cum spuneam: una se vorbeste, alta se face.

Legea belgiana stipuleaza clar ca “mutualitatile sunt asociatii formate de persoane fizice” (art.2, lege din 6 august 1990). Proiectul romanesc prevede ca mutualitatile pot fi fondate atat de persoane fizice cat si de “filiale ale unor societati de asigurari din alte state” (art. 198), sub conditia existentei la infiintare a cel putin unui milion de asigurati (conditia impusa privatilor in proiectul guvernului Boc).

Mai precis: spre deosebire de Belgia, in Romania asiguratorii privati vor putea fonda societati mutuale pentru asigurarile medicale obligatorii.

   Legea belgiana spune clar ca societatile mutuale sunt singurele care au dreptul sa ofere asigurari medicale obligatorii. Proiectul romanesc insista ca si asiguratorii privati sa poata incheia asigurari medicale obligatorii, cu conditia sa aiba minim 15.000 de membri care sa fi incheiat cu ei si o asigurare voluntara (art. 201).

Mai precis: Romania va deveni singura tara europeana in care asiguratorii privati si societatile mutuale vor putea concura cot la cot pentru asigurarile medicale obligatorii. Vom fi primii europeni pe care se va experimenta un amestec incert de sistem olandez cu sistemul  belgian.Dar si-a pus cineva problema cum va concura o societate „non-profit”cu mai multe societati comerciale unde investitorii actionari au nevoie de profit?.Doamne fereste,pentru ca totul se va darama!


  (d) Specialistii internationali ne dau sfaturi si noi nu le auzim.

Principiul originar al acestei reforme, deschiderea pietei asigurarilor medicale obligatorii pentru privati, ramane constant acelasi, indiferent ca promotorul legii este guvernul Boc sau guvernul Ponta. Intrebarea este de ce acesti mari dusmani politici sunt atat de armonizati pe acest subiect?(vezi detalii  Vlad Mixich).

Socialistii   abia asteapta sa-si indrepte degetul acuzator spre biciul FMI. Dar ar gresi caci, in toamna lui 2011, observatiile specialistilor FMI la adresa proiectului guvernului Boc avertizau cu ingrijorare ca “introducerea asigurarilor private pentru pachetul de baza aduce mai multe riscuri” si ca declansarea competitiei libere pe aceasta piata a asigurarilor medicale obligatorii a creat probleme serioase de control si monitorizare, invocandu-se experienta negativa a Cehiei si a Olandei (!).(sursa: Raportul vicepresedintelui Grupului Alianttz).

Cat despre actualul proiect de lege,neclar,cu multe precizari ambigui,plutind in ceata, in care societatile mutuale (fondate si de asiguratori privati!) se vor concura cu privatii (da, tot cu ei) atat pe asigurarile medicale obligatorii, cat si pe cele voluntare, el este contrazis de catre Comisia Europeana, dar mai presus de toate de procedurile specifice societatilor de asigurare. Aceasta a impus chiar in Belgia (al carei model noi zicem ca-l urmam) ca mutualitatile sa nu poata oferi si asigurari voluntare fara sa fie organizate intr-o cu totul alta forma juridica.

Iata cum, acolo unde tarile europene, FMI-ul si Uniunea Europeana incearca sa stabileasca reguli si granite foarte clare, politicienii romani promoveaza pentru sanatate o legislatie interpretabila(lucru foarte grav cand se intalnesc sanatatea si  banii), al carei principal scop, mentinut indiferent de partidul aflat la putere, pare a fi permiterea accesului asiguratorilor privati la piata de 4 miliarde de euro a asigurarilor medicale obligatorii.

     (e). Asigurari sau campanie electorala?

Exista si multe alte similitudini intre proiectul legii sanatatii promovat de guvernul Boc si cel sustinut de guvernul Ponta. Niciunul nu propune solutii curajoase si inteligente pentru cresterea finantarii sistemului medical romanesc, pentru aducerea de bani albi in spitale. Politicienii romani invoca drept modele legislatia olandeza sau belgiana, dar ignora faptul esential ca ambele tari aloca de patru ori mai multe fonduri sanatatii decat o face Romania. Ambele proiecte romanesti continua sa ofere servicii medicale complet gratuite copiilor si adolescentilor, studentilor pana in 26 de ani sau pensionarilor mai saraci (in Olanda toata lumea plateste o contributie, oricat de mica ar fi ea). Aplicarea coplatii este si ea amanata de ani de zile. Totul pentru ca politicienii nu sunt dispusi sa-si sacrifice imaginea publica pentru a croi un sistem medical benefic pentru mai multe generatii.

Ulterior intalnirii cu premierul Victor Ponta, presedintele Comisiei Europene, Jose Manuel Barroso, a mentionat reforma sanatatii ca fiind una dintre cele doua conditii “cruciale pentru sustenabilitatea pe termen lung a stabilitatii financiare” a Romaniei. Europenii ne atrag din nou atentia asupra subiectelor cu adevarat importante pentru fiecare roman in parte, mai ales acum, cand au mai ramas trei luni pana alegeri.

Guvernul Ponta doreste insa sa amane discutarea legii sanatatii pana dupa alegerile din decembrie pentru ca e un subiect incomod pentru politicienii aflati in campanie. Dar chiar in aceste luni ar trebui ca sanatatea sa fie in centrul dezbaterilor electorale, caci de retorica goala a politicienilor s-au saturat de doua ori mai multi romani decat cele 7 milioane atat de des invocate.

    La o consfatuire pe aceasta tema,organizat de patronatul societatii unde lucrez,cu mai multi specialist din societatile sale  ,un expert F.M.I. care a  fost invitat sa participle la lucrari,in concluzia interventiei sale a spus cam asa: “ Declansarea competitiei libere pe piata asigurarilor de baza in domeniul sanatatii  cere un sistem de control si monitorizare foarte bine pus la punct,mult mai pretentios decat al asigurarilor generale pe care noi le practicam,ceea ce dvs . nu aveti in Romania si nici sperante  pentru urmatorii 2-3 ani.Vedeti pilonul III al asigurarilor facultative de pensii si-mi veti da dreptate!”

 

    SOLUTIA :  Da ,exista  exista solutii fezabile,pentru ca eu am o deviza verificata: “orice problema complexa se naste odata cu solutia rezolvarii ei” . Ea nu incape aici ,dar cine vrea o gaseste la www.wall-street.ro/comentarii/articol/32656/ASIGURARILE-VOLUNTARE-DE-SANATATE-O-MARE-SPERANTA.html    .

       In tot acest demers,pe langa “prietenii” de pretutindeni,trebuie sa se tina seama , cu prioritate,de principalele grupuri de interese care actioneaza nestingheriti pe teritoriul national,cum ar fi:

   -Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate,cu toata armata sa de filiale si sucursale care vrea sa se metamorfozeze in “Societati mutuale de asigurari”,prin conceptia lor urmand a “suge”bani de la asigurati prin c.a.s.s pe care acestia il varsa,de la bugetul central national,de la asigurati (prin asa zisa “ coplata”, dar si de la societatile comerciale de asigurari,prin atragerea efectelor benefice ale prestatorilor dev servicii medicale sponsorizati de asigurarile comerciale(invocandu-se principiul mutualitatii).

-  Marile grupuri ale importatorilor de medicamente,in fruntea carora se afla(dupa unele deductii si mai  multe informatii)   seful unui partid  fara frica de nimic.

-  Cartelul medicilor-manageri de mari spitale dar si conducatori din Ministerul Sanatatii care dirijeaza importurile de aparatura medicala si alte dotari necesare spitalelor.

-  Asociatia medicilor de familie (de fapt un grup care-I controleaza pe acestia,pentru ca noua Lege  le diminuiaza o buna parte din veniturile lor (un medic de familie care lucreaza 3-4 ore pe zi,castiga intre 3.000 si 5.000 lei lunar).                                                                             

  -Grupul Centrelor Medicale de Diagnostic si Tratament(sau cu denumiri apropiate dar cu acelasi obiect de activitate,care-si vad pierdute o parte din privilegii,dar vor ramane prestatori in favoarea Societatilor mutual sau societatilor comerciale de asigurari,numai ca tarifele  acestor activitati vor fi negociate in mod rezonabil.

                                            

      Fara comentarii,pentru ca mai sunt si alte interese ! Nu intamplatori unii specialisti in finante -  in general si in finantele publice,in special au observant ca exista prea multe manifestari care dovedesc ca in sanatate, sub aspect financiar,actioneaza cel mai puternic sistem mafiot( vezi recent mediatizatul capo di tuti – Duta).Demonstratia a facut-o in luna oct.2012 organele de ancheta ale Parchetului si politiei care in doar cateva judete au descoperit peste 30 mii de retete false pentru care s-au incasat sumele compensate din valoarea lor iar medicamentele nici nu s-au clintit din depozite.Aceasta mafia care a antrenat medici,farmacisti,importatori si distribuitori de medicamente,are déjà 22 arestari si abia au inceput cercetarile.Se pare deci ca asta este port-drapelul mafiei din sanatate, pentru ca ,cu cativa ani in urma s-a calculate ca prin sistemul si canalul importului plus productiei interne,apoi prin mecanismul de eliberare a retetelor si compensare a medicamentelor,la care se adauga vre-o 200 de mii de personae inexistente(decedati,cu domicilii in doua localitati,cu doua nume(cel de fata sic el dupa casatorie),plecati de foarte multi ani din tara,etc.se fraudeaza un sfert din cheltuielile totale bugetate pentru medicamente.Si totul se face printr-un cartel inexpugnabil. Iar neutralizarea lui nu se poate face decat prin actiuni pe masura, ceva amplificat conditiilor balcanismului dar pornind de la ce spunea candva Giorgio Napolitano,pe vremea cand era Rectorul Universitatii din Roma : “mafia nu se poate detrona decat actionand prin masuri specifice mafiei si numai din interiorul ei”!.(sursa:C.M.Dragan – Economia subterana , Ed.AESC , 2012).

 Ca sa inchei acest capitol,trebuie sa mai constat cu parere de rau ca,o colaborare frumoasa candva dintre Societatile de asigurare si Unitatile medicale,pe pilonul asigurarilor de viata,in loc sa se imbunatateasca s-a deteriorat continuu.

                                                                            Prof.univ.dr.C.M.Dragan            03.11..2012

---

²¹ Puchiţă V., Drăgan CM – Finanţe, Credit şi Circulaţie bănească, Editura Didactică şi Pedagogică, 1968

²² Samuleson Paul: Macromodel Simulation – editor SSRN – Social Science Research Netword – 4.iunie.2010, http://ssn.com/abstract

²³ Sursa: „Situaţiile financiare anuale depuse la Oficiul Registrului Comerţului