BLOG SOCIAL
SISTEMUL
ASIGURARILOR DE SANATATE
Acest
studiu a fost elaborat de drd.
Bogdan
Nicu Popa , si
slefuit de conducatorul sau stiintific
pentru a-l scoate din contextual
integrat in care
se gasea ca parte integranta a tezei
sale de doctorat.
04.11.2012
Prof.univ.dr.C.M.Dragan:
SISTEMUL ASIGURARILOR DE SANATATE
Când vorbim de sistemul complex al
asigurărilor de sănătate practicat în România trebuie să avem în vedere o altă
împletire şi conlucrare între organismele administraţiei publice şi societăţile
de asigurare – reasigurare, ba chiar şi prestatoare de servicii medicale. Aşa
ajungem la finanţarea de bază
realizată din contribuţiile la asigurările sociale de sănătae (c.a.s.s.)
vârsate de angajaţi, angajatori dar şi pensionari, finanţarea alternativă practicată de societăţile de asigurare
împreună societăţile specializate în servicii medicale şi, în sfârşit, finanţarea colaterală realizată prin
societăţi de asigurare cu specializare exclusivă pe tronsonul asigurărilor de
viaţă.
Şi totuşi pentru a lămuri cum
funcţionează acest aşa zis „sistem”, trebuie să avem în vedere:
a) beneficiarii – populaţia care are nevoie de asistenţa medicală;
b)
finanţatorii – cei care alimentează resursele necesare
funcţionării sistemului;
c)
prestatorii – personalul care prestează serviciile medicale;
d)
alte probleme organiztatorice şi verigi care asigură managementul
sistemului.
În ţara noastră, sistemul a fost introdus prin
Legea nr. 145 / 1997, renunţându-se astfel la modelul de finanţare de către
stat a sistemului sanitar şi adoptându-se sistemul bazat pe asigurări de
sănătate, aşa-numitul sistem Bismarkian,
denumit astfel după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârşitul
secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obţinerea de venituri prin contribuţii
obligatorii şi modalităţi specifie şi redistribuire şi de alocare a fondurilor
în sistemul de sănătate.
Cap.1 Continutul asigurărilor
de sănătate
Scopul introducerii acestui sistem
de asigurări sociale de sănătate este acela de a contribui la dezvoltarea
societăţii medicale, vizând în mod special prevenţia şi menţinerea stării de
sănătae a populaţiei, prin asigurarea accesului fiecărui cetăţean asigurat la
servicii medicale calitative.
Legea nr. 145 / 1997 a asigurărilor
sociale de sănătate a suferit numeroase modificări după adoptarea sa, fiind
apoi abrogată prin Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 15 / 2002, privind
organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate. În
prezent, asigurările sociale sănătae sunt reglementate în Titlul VIII al Legii
nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, lege prin care a fost
abrogată O.U.G. nr. 150 / 2002.
Potrivit prevederilor art. 208 din
Legea 95 / 2006, asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem
de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei, care asigură accesul la un
pachet de servicii de bază pentru asiguraţi, obiectivele acestui sistem fiind
protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală
sau accident şi asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil
şi nediscriminatoriu.
Acum este o alta lege a sanatatii
in dezbatere,cu numeroase noutati si particularitati ce vizeaza o mai buna rezolvare a multiplelor
fatete pe care sanatatea le reclama, astfel ca tratamentele problemelor si
punctele noastre de vedere prezentan continuare,se vor face si in spiritul
acestei viitoare legi,care ar trebui sa intre in vigoare in anul 2013.
a)
Beneficiarii
Legea nr. 95 / 2006 privind reforma
în domeniul sănătăţii stabileşte condiţiile organizării şi funcţionării
sistemului de asigurări sociale de sănătate în contextul strategiei naţionale privind serviciile de sănătate pentru
perioada 2004 – 2008.
Sunt asiguraţi, potrivit legii, toţi cetăţenii români cu domiciliul în
ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au domiciliul sau reşedinţa
în România, cetăţenii statelor membre ale UE, precum şi cetăţenii statelor cu
care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale
internaţionale de cooperare în domeniul sănătăţii, iar asigurările sociale de
sănătate sunt obligatorii.
Totuşi există şi o componentă
facultativă pentru asigurările de sănătate şi ea se referă membrii misiunilor
diplomatice acreditate în România, cetăţenii străini şi apatrizii care se află
temporar în ţară, cetăţenii români cu domiciliul în străinătate care se află
temporar în străinătate.
Prin excepţie de la regula
generală, există anumite categorii de persoane care beneficiază de asigurare de
sănătate, fără plata contribuţiei:
-
copii până la vârsta de 18 ani,
tinerii între 18 şi 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi dacă nu
realizează venituri din muncă;
-
soţul, soţia şi părinţii fără
venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;
-
veterani de război, eroi martiri,
persecutaţi, respectiv persoanele beneficiare ale drepturilor prevăzute în
unele legi cu caracter special, respectiv: decretul-lege nr. 118 / 1990, legea
nr. 189 / 2000, legea nr. 44 / 1994, legea nr. 42 / 1990, dacă aceşti
beneficiari nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile
băneşti acordate de aceste legi, precum şi cele provenite din pensii;
-
persoanele cu handicap care nu
realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi se află în îngrijirea
familiei;
-
pensionarii de asigurări sociale,
pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte categorii de pensionari;
-
bolnavii cu afecţiuni incluse în
programele naţionale de sănătate stabilite de ministerul sănătăţii şi familiei,
până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din
muncă, pensie sau din alte resurse;
-
femeile însărcinate sau lăuzele,
dacă nu au nici un venit sau sau au venituri din sub salariul de bază minim
brut pe economie;
-
persoanele care fac parte dintr-o
familie care are dreptul la ajutor social, potrivit legii privind venitul minim
garantat;
-
persoanele care se află în
executarea măsurilor prevăzute în art. 105, 113 şi 114 din codul penal,
persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării
pedepsei private de libertate, dacă nu au venituri.
b)
Asiguraţii – beneficiază de un pachet de bază de
servicii medicale, iar pentru dovedirea calităţii de asigurat este necesară
depunerea de către angajatori la casele de asigurări de sănătate, odată cu
declaraţiile privind obligaţiile ce le revin faţă de fond şi a dovezii plăţii
contribuţiei de asigurări pentru sănătate. În cadrul mecanismului de declarare
şi virarea contribuţiei de asigurări de sănătate, corelată cu dreptul la un
pachet de servicii medicale de bază, sunt stabilite limitele minime de
asigurare pentru persoanele care desfăşoară profesii libere sau activităţi
independente, condiţiile încetării calităţii de asigurat, precum şi condiţiile
şi modul de calcul a contribuţiei pentru persoanele care pleacă la muncă în
străinătate, dar păstrează calitatea de asigurat.
c).. Pachetul de
servicii de bază ,trebuie foarte bine definit si
imbinand corect necesitatile cu posibilitatile intr-o societate in care omul se
cere a fi tot mai bine protejat.cuprinde următoarele prestaţii de sănătate:
-
asistenţă medicală primară;
-
asiatenţă medicală de specialitate
din ambulatoriu (cu excepţia serviciilor medicale paraclinice);
-
asistenţă medicală ambulatorie
stomatologică;
-
medicamentele şi materialele
specifice utilizate pentru unele boli cronice în spitale şi specialităţi pe
bază de programe;
-
dispozitive medicale;
-
asistenţa cu medicamente în
tratamentul ambulatoriu;
-
servicii medicale spitaliceşti;
-
servicii medicale de urgenţă
prespitaliceşti;
-
servicii medicale de recuperare –
reabilitare a sănătăţii;
-
servicii de îngrijire la domiciliu.
d).Finanţarea cheltuielilor
necesare funcţionării sistemului de sănătate se face, in principal, prin contribuţia angajaţilor şi a
pensionarilor (peste 740 lei), contribuţia angajatorilor, diverse alte surse
bugetare.
Potrivit Legii bugetului de stat pe
anul 2012 (Legea nr. 293 / 2011), cotele de contribuţii pentru asigurările de
sănătate sunt cele prevăzute de Legea nr. 25 / 2006, şi anume:
-5,5% pentru cota de CASS calculată
asupra veniturilor salariale brute şi a pensiilor ce trec de 740 lei lunar;
-5,2% pentru cota datorată de
angajatori, prevăzută la art. 258 din Legea nr. 95/2006;
-10,7% pentru cota datorată de
persoanele prevăzute la art. 259, alin. (6) din Legea nr. 95/2006, cu
modificările şi completările ulterioare (neangajaţi dar apţi de muncă);
-5,5% pentru celelalte categorii de
persoane care au obligaţia plăţii contribuţiei direct sau cu plata din alte
surse.
- alte resurse,intre care alunecari de cote de
la alte venituri (ex.asigurari obligatorii),venituri proprii ale sistemului din
prestatii proprii,etc.
e).Structura
sistemului sanitar.
Sistemul sanitar din România se
află încă în tranziţie, sub aspect organizaţional, de la faza în care era
aproape în întregime în proprietatea statului şi era coordonat de Ministerul
Sănătăţii prin cele 40 de direcţii sanitare judeţene şi de Direcţia sanitară a
Municipiului Bucureşti, la situaţia actuală, în care relaţiile sunt mai
complexe şi numărul actorilor, mai mare.
Principalii actori implicaţi în
sistemul de îngrijiri de sănătate, începând cu 1999 sunt:
-Ministerul Sănătăţii, direcţiile
de sănătate publică judeţene, precum şi institutele de sănătate publică;
-Casa Naţională de Asigurări de
Sănătate (CAS) şi casele de asigurări de sănătate judeţene (CASJ);
-Colegiile Medicilor generalişti,
dentişti şi farmacişti (la nivel naţional( şi colegiile judeţene;
-furnizorii de prestatii si îngrijiri
de sănătate.
Pe lângă aceştia, mai activează şi
alţi actori implicaţi în sistemul de
sănătate, precum:
-Ministerul de Finanţe ca organism
public care are responsabilitatea monitorizării cheltuielilor efectuate din
fonduri publice, în conformitate cu regulemantele în vigoare;
-organismele guvernamentale
regionale şi locale reprezentate de consiliile locale şi de prefecturi;
-alte ministere cu competenţă în
probleme de sănătate: Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, care furnizeză
fonduri pentru persoanele aflate în şomaj sau care beneficiază de ajutor
social: Ministerul Transporturilor, Ministerul Apărării Naţionale, Ministerul
Afacerilor Interne, Ministerul de Justiţie şi Serviciul Român de Informaţii
care au propriul sistem de asistenţă de sănătate, constând în servicii separate
de îngrijiri de sănătate la nivelul ţării: unul pentru persoanele care lucrează
în cadrul Ministerului Transporturilor şi unul pentru instituţiile securităţii
naţionale. Aceste două fonduri respectă aceleaşi norme şi reglementări ca şi
CAS (fost FAS).
Până la
sfârşitul anului 2010, potrivit prevederilor Legii nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,, „contribuţia datorată de pensionari
se calculeaza prin aplicarea cotelor prevazute numai la veniturile din pensiile care depăşesc
limita supusă impozitului pe venit, se
calculează pentru diferenţa între cuantumul pensiei şi această limită şi
se virează odată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora se calculează de
către cei care efectuează plata acestor drepturi”. În condiţiile aplicabile
anului 2010, limita supusă impozitului
pe venitul din pensii a fost de 1.000 lei. Începând cu luna ianuarie 2011,
potrivit modificărilor şi completărilor aduse Legii nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătăţii prin dispoziţiile O.U.G.
nr.107/2010, „pensionarii ale căror venituri din pensii depăşesc 740 de lei datorează contribuţia
lunară pentru asigurările sociale de sănătate calculată potrivit
prevederilor art. 259 alin. (2)”. Potrivit prevederilor art. 259 alin. 2 al
O.U.G. nr. 107/2010, „contribuţia datorată de pensionarii ale căror venituri
din pensii depăşesc 740 de lei
este de 5,5% aplicată asupra acestor
venituri şi se virează odată cu plata drepturilor băneşti asupra cărora
se calculează de către cei care efectuează plata acestor drepturi. Prin aplicarea acestei cote nu poate rezulta
o pensie netă mai mică de 740 de lei.”
Asiguraţii, în sensul legii, sunt
toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi
apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere
temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la
fond. În această calitate, persoana în cauză încheie un contract de asigurare
cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin angajator. Modelul
contractului de asigurări sociale de sănătate a fost aprobat prin Ordinul nr.
345/2006 al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, ordin care
prevede obligaţia caselor de a încheia contractele de asigurări sociale de
sănătate în termen de 12 luni de la intrarea sa în vigoare, specificându-se
totodată faptul că, odată încheiat, contractul de asigurări sociale de sănătate
se transferă de la un angajator la altul, în situaţia modificării raporturilor
de muncă.
Dovada calităţii de asigurat se
realizează în prezent printr-un document justificativ (adeverinta sau carnet de
asigurat) eliberat de către casa de asigurări la care este înscris asiguratul,
urmând ca după intrarea în vigoare a Titlului IX al Legii nr. 95/2006, aceste
documente justificative să fie înlocuite cu cardul electronic specific.
Titlul IX al Legii nr. 95/2006 reglementează cardul
european şi cardul naţional de asigurări sociale de sănătate. Cardul naţional
de asigurări sociale de sănătate este un card electronic, distinct de cardul
european de asigurări sociale de sănătate şi poate fi folosit numai pe
teritoriul României. Prevederile legale cu privire la cardul naţional au intrat
deja în vigoare, urmând ca, în temeiul art. 337 din Legea 95/2006,
caracteristicile tehnice ale cardului naţional, precum şi modalităţile de
elaborare şi implementare ale acestuia să fie aprobate prin ordin al
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Cardul european este
documentul care conferă titularului asigurat dreptul la prestaţii medicale
necesare în cadrul unei şederi temporare într-un stat membru al Uniunii
Europene. Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel
încât să acopere perioada de timp necesară şederii temporare, dar fără a putea
depăşi 6 luni de la data emiterii. Cardul european poate fi utilizat de către
asiguraţii din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România numai pe
teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene, acest card neproducând efecte
pe teritoriul României. Prevederile art. 320 - 329 din Legea nr. 95/2006
referitoare la cardul european vor intra în vigoare în termen de 6 luni de la
data aderării României la Uniunea Europeană. Legea nr. 95/2006 reglementează la
art. 213 alin.1 şi alin. 2 categoriile de persoane care beneficiază de
asigurare fără plata contribuţiei şi persoanele care beneficiază de asigurare
cu plata contribuţiei din alte surse. Excepţiile fiind de strictă interpretare,
art. 213 alin. 4 din Legea 95/2006 prevede obligativitatea tuturor persoanelor
care nu se regăsesc la alin.1 şi 2 ale aceluiaşi text legal, de a plăti
contribuţia la asigurările sociale de sănătate pentru a putea beneficia de
drepturile legale conferite asiguraţilor.
Încă de la adoptarea Legii nr. 145/1997, categoriile de
persoane exceptate de la plata contribuţiei la fondul de asigurări sociale de
sănătate au fost reglementate expres. Cu toate acestea, au existat categorii de
persoane care, deşi nu s-au regăsit printre excepţiile strict prevăzute în
lege, au susţinut că sunt asiguraţi fără a plăti contribuţia legală,
prevalându-se de legi speciale. Drept urmare, pe rolul instanţelor au existat
numeroase litigii promovate de cadre militare şi poliţişti care au avut drept
obiect restituirea contribuţiei la asigurările sociale de sănătate reţinută din
salarii, acşstia invocând dispoziţiile art. 9 lit. b) din Legea nr. 80/1995
privind Statutul cadrelor militare, cu modificările şi completările ulterioare,
precum şi ale art. 28 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 360/2002 privind Statutul
poliţistului, potrivit cărora aceştia beneficiază de asistenţă medicală şi
medicamente gratuite. Având în vedere faptul ca instanţele judecătoreşti s-au
pronunţat în mod diferit asupra condiţiilor în care cadrele militare active şi
poliţiştii beneficiază de asistenţă medicală gratuită şi de medicamente
gratuite, procurorul general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie
şi Justiţie a promovat recurs în interesul legii. Prin decizia nr.
3/16.01.2006, Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie a admis recursul în interesul
legii şi a statuat că atât cadrele militare active, cât şi poliţiştii
beneficiază de asistenţă medicală gratuită şi de medicamente gratuite potrivit
reglementărilor legale speciale, numai dacă au fost respectate dispoziţiile
legale cu privire la achitarea cotelor de contribuţie lunară la fondul
asigurărilor sociale de sănătate.
Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din
sistemul asigurărilor sociale de sănătate, asiguraţii sunt obligaţi, potrivit
art. 219 din Lege, să se înscrie pe lista unui medic de familie, să achite
contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplată şi să prezinte
furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă
calitatea de asigurat. Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se
formează din: contribuţiile persoanelor fizice şi juridice, subvenţii de la
bugetul de stat şi dobânzi, donaţii, sponsorizări, venituri obţinute din
exploatarea patrimoniului caselor de asigurări şi alte venituri, în condiţiile
legii. Contribuţia lunară a persoanei asigurate este în cota de 6,5% aplicată
veniturilor obţinute din salarii, veniturilor din activităţi independente,
indemnizaţiei de şomaj şi pensiilor. Persoanele fizice sau juridice care au
calitate de angajator au obligaţia să vireze la fond o contribuţie de 7% asupra
fondului de salarii, datorată pentru asigurarea sănătăţii personalului din
unitatea respectivă. Veniturile fondului naţional unic de asigurări sociale de
sănătate se utilizează, în conformitate cu preverile art. 262 din Legea nr.
95/2006 pentru: plata serviciilor medicale şi medicamentelor acordate în
condiţiile contractului-cadru; cheltuieli de administrare, funcţionare şi de
capital în limita a maxim 3% din fondurile colectate; fondul de rezervă în cota
de 1% din sumele constituite anual la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate.
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat
beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirugicale
şi al bolilor cu potenţial endemo-epidemic şi cele prevăzute în Programul
naţional de imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuziei, servicii
de planificare familială în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale,
stabilit prin contractul-cadru.
Sistemele de protecţie socială au un rol foarte
important în cadrul Uniunii Europene, astfel că în toate ţările membre ale
Uniunii Europene s-a pus problema redimensionării bugetelor serviciilor de
sănătate, încercându-se găsirea unor soluţii prin care să se asigure accesul
universal la îngrijire medicală, prin reducerea cheltuielilor, fără a reduce
însă calitatea serviciilor şi accesul la acestea.
Comunicatul Comisiei Europene din anul 2010 asupra
viitorului serviciilor medicale şi al serviciilor acordate persoanelor în
vârstă a pus accentul pe 3 mari obiective care pot asigura accesibilitatea,
calitatea şi susţinerea financiară a sistemelor:
-
îmbunătăţirea eficacităţii şi a
eficienţei sistemelor de sănătate;
-
asigurarea accesului tuturor
membrilor societăţii la servicii de sănătate de foarte bună calitate;
-
îndreptarea atenţiei spre
prevenirea bolilor şi protecţia sănătăţii.
Acestea sunt şi dezideratele pe
care astăzi statul român încearcă să le atingă în drumul său spre integrarea
europeană, prin reforma declanşată în sistemul sanitar şi prin legislaţia
asigurărilor sociale de sănătate adoptată în cursul acestui an.
Problema esenţială este că Fondul
naţional unic de asigurări de sănătate nu ajunge şi atunci se tot caută
soluţii, înainte de orice pentru ameliorarea colectării contribuţiilor de la
angajaţi şi angajatori şi apoi folosirea mai raţională a acestora.
În opinia finanţiştilor de marcă dar şi a
specialiştilor în asigurări, sistemul actual de cheltuire a fondurilor din
Sănătate este în mare măsură incorect şi din acestă cauză există şi
disfuncţionalităţi în finanţare. Este necesară eficientizarea activităţii,
distribuind mai mulţi bani acolo unde este nevoie, ca de exemplu în institutele
de referinţă, spitalele care fac servicii mai multe şi de calitate, aşa cum
este normal, iar prima condiţie este descentralizarea Fondului Unic de
Asigurări de Sănătate, pe care, Ministerul de resort deja o pregăteşte.
Prin pachetul legislativ pregătit
de Ministerul Sănătăţii în acest sens se preconizează introducerea unui nou
sistem de cheltuire a fondurilor colectate din contribuţiile la sănătate ale
asiguraţilor, sistem conceput pe principiul „banii urmează pacientul”.
Practic, 50% din contribuţiile
locuitorilor dintr-un judeţ vor rămâne şi vor fi cheltuite în judeţul
respectiv, restul de bani fiind colectaţi la nivel central şi redistribuiţi în
funcţie de numărul de pacienţi care primesc servicii medicale în fiecare judeţ.
Un alt proiect susţinut de ministrul de resort
urmăreşte adoptarea unui program operaţional dedicat Sănătăţii în cadrul căruia
Ministerul Sănătăţii să poată gestiona fonduri structurale, în calitate de
Autoritate de Management.
În prezent, Ministerul Sănătăţii
poate accesa fonduri europene numai în calitate de beneficiar, în cadrul unor
programe gestionate de alte instituţii. Aceste proiecte vizează dezvoltarea
resurselor umane şi a capacităţii administrative, fără a avea posibilitatea de
a depune proiecte pentru reabilitarea sau echiparea infrastructurii
spitaliceşti. Or, măsurile de reformă demarate anul acesta de către Ministerul
Sănătăţii ar putea fi susţinute financiar în urma accesării fondurilor
structurale, context în care se urmăreşte includerea domeniului Sănătăţii
între priorităţi pentru următoarea perspectivă financiară 2014-2020. Până
atunci, Ministerul Sănătăţii încurajează autorităţile locale şi judeţene să
depună proiecte de reabilitare şi echipare a infrastructurii spitaliceşti în
cadrul programelor gestionate de celelalte ministere.
Cap.2 Reforma sănătăţii
În sistemul actual al asigurărilor
sociale de sănătate există multe lucruri, care deşi sunt reglementate relative
correct, nu funcţionează pentru că aşa cum precizeză Mediafax, „există un veritabil război pentru supremaţie între
Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate”, fiecare
crezân că este mai tare (a se vedea mult mediatizatul caz Duţă – fost
preşedinte al Casei), aici intervenind apoi şi marile spitale gen Urgenţă,
Colentina, etc. fiecare cu multele lui pretenţii.
Pentru aceasta cred că este mai
util să prezint în continuare varianta posibilă de funcţionare a sistemului
asigurărilor de sănătate care este plasat pe internet cu scopul de a fi supus
dezbaterii publice şi prezentării de eventuale măsuri de perfecţionare.
Cu ocazia unei dezbateri publice
intitulată „Mediafax Taks about Heath Reform”, organizată de Ministerul
Sănătăţii şi Mediafax, în data de 31.iulie.2012, cu participarea tuturor
conducătroilor de instituţii publice implicate, dl. Ministru Vasile Cepoi a
prefaţat legea – proiect astfel: „Principalele modificări din proiectul Legii
sănătăţii vizează reorganizarea sistemului de asigurări, reorganizarea
spitalelor, controlul serviciilor medicale, creşterea rolului Ministerului
Sănătăţii în implementarea politicii de sănătate şi controlul serviciilor,
redefinirea medicieni primare şi modificări pentru corelarea legislaţiei
naţionale cu legislaţia europeană.
-----------
Reorganizarea sistemului de
asigurări de sănătate are în vedere câteva obiective, printre care desfiinţarea
monopolului CNAS, creşterea controlului asiguraţilor asupra fondului de
asigurări obligatorii, introducerea competiţiei între asigurători, stimularea
asigurărilor facultative şi redefinirea pachetului de servicii în conformitate
cu posibilităţile de plată.
Pentru a asigura un sistem de
asigurări obligatoriu, propunerea ar fi de reorganizare a caselor de asigurări
în societăţi mutuale de asigurări. O societate mutuală de asigurări, după
modelul belgian, care face şi asigurările obligatorii. Transformarea înseamnă
că fiecare cetăţean depune o adeziune ca membru asociat. Când s-a constituit
această asociaţie tebuie să hotărâm modul de conducere, ea nu va mai fi
subordonată nici unei autorităţi centrale”. Totodată domnul ministru a explicat
că sunt două posibilităţi pentru stabilirea conducerii: un sistem electoral, se
alege o adunare a asiguraţilor care alege un consiliu de administraţie şi
acesta alege conducerea, sau prin utilizarea unor structuri care au
legitimitate democratică: consiliile locale, consiliile medicilor, asociaţiile
reprezentative ale pacienţilor, sindicate.
„Ar putea exista o astfel de
structură şi cu reprezentanţi din fiecare structură. Această procedură trebuie
asumată de Guvern. Prin acest mecanism, am obţine acest control al asiguraţilor
privind modul de cheltuire al banilor. Ca să ajungem aici ar trebui să reducem
numărul de case de asigurări, să facem case teritoriale, adică 10 – 12 case
teritoriale. Odate reorganizate, într-o perioadă de un an sau doi, urmează
perioada în care populaţia va depune adeziuni. Nu este interzis să-şi creeze
astfel de structuri mutuale, cu condiţia să aibă un număr de asiguraţi care să
asigure funcţionarea”, a mai spus ministrul Cepoi. El a susţinut că va
interveni şi o modificare structurală, pentru că aceste societăţi mutuale vor
putea face şi asigurări facultative.
„Un alt obiectiv este competiţia
între asigurători. Competiţia va consta în faptul că va oferi un pachet de
servicii mai mult sau mai puţin convenabil. În funcţie de costul şi conţinutul
lui poate să apară o competiţie şi asta ar determina apariţia unui număr mai
mare de asigurări facultative, ceea ce ar însemna mai mulţi bani în sistem”, a
mai sups demnitarul. Domnul ministru a mai declarat că prin noua Lege a
sănătăţii se încearcă introducerea unui mecanism de autoreglare, astfel încât
un medic să fie motivat să facă de gardă, preintree altele.
Să vedem care sunt principalele
clarificări ale noii legi:
a)
Autorităţile sistemului de sănătate
publică ar fi:
ü Ministerul Sănătăţii, autoritatea centrală în domeniul săsătăţii
publice, organ de specialitate al administraţiei publice centrale, cu
personalitate juridică, ordonator principal de credite, în subordonarea
Guvernului;
ü Comitetul Naţional pentru Sănătate Publică, denumit în continuare
CNSP, organism tehnic aflat în coordonarea Primului Ministru, cu rol în
coordonarea politicilor şi acţiunilor cu impact asupra sănătăţii populaţiei.
CNSP este format din reprezentanţi ai administraţiei publice centrale
(ministere şi iinstituţii guvernamentale) şi ai societăţii civile. Regulamentul
de organizare şi funcţionare al CNSP se aprobă prin hotărâre a guvernului în
termen de 60 de la data intrării în vigoare a prezentului titlu;
ü Institutul Naţional de Sănătate Publică, unitate de specialitate
în domeniul sănătăţii publice la nivel naţional şi regional, cu personalitate
juridică, orodnator terţiar de credite, în subordinea Ministerului Sănătăţii;
ü Structurile deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii, cu
personalitate juridică, ordonatori secundari de credite, reprezentând
autoritatea de sănătate publică la nivel administrativ teritorial;
b) Serviciile de Sănătate sunt
reprezentate de serviciile medicale preventive, curative şi de recuperare,
îngrijirile medicale la domiciliu, medicamentele, dispozitivele medicale şi
alte tipuri de servicii, furnizate de către pesoanele fizice şi juridice
autorizate şi/sau aceditate, după caz, în condiţiile legii;
ü Pachetul minimal de servicii de sănătate, denumit în continuare
PMSS, se acordă cetăţenilor români precum şi cetăţenilor stărini şiapatrizi
care au drept de lungă şedere sau au domiciliul în România şi cuprinde
serviciile de sănătate finanţate de la bugetul Ministerului Sănătăţii, inclusiv
serviciile acordate în cazul urgenţelor prespitaliceşti şi a urgenşelor medico
– chirurgicale în unitatea de primire urgenţe, denumită în continuare UPU şi în
compartimentul de primire urgenţe, denumit în continuare CPU, în conformitate
cu prevederile acordului cadru;
ü Serviciile de sănătate facultative, denumite în continuare SSF, se
acordă asiguraţilor care încheie un contract de facultativă pentru servicii de
sănătate suplimentare complementare PSSB;
c) Structura sistemului de asigurări
obligatorii de sănătate cuprinde: Ministerul Sănătăţii, Agenţia Naţională de
Administrare Fiscală – denumită în continuare ANAF, Autoritatea Naţională de
Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate – denumită în continuare
ANRAOS, Agenţia Naţională de Management al Calităţii în Sănătate – denumită în
continuare ANMCS, Comisia de Supraveghere a Asigurărilor – denumită în
continuare CSA, asigurătorii de sănătate în contract cu ANRAOS, furnizori şi
asiguraţi, conform legii.
Desigur, nu sunt eu în măsură să
apreciez utilitatea şi necesitatea tuturor acestor organisme enunţate mai
înainte, dar cred că vor continua să se împiedice unele de altele ca şi până
acum.
1.
Finanţarea asigurărilor sociale de sănătate
Fondul naţional de asigurări
obligatorii de sănătate este un fond special care se constituie şi se
utilizează potrivit prezentei legi, fiind gestionat în mod autonom şi
transparent de către ANRAOS.
Constituirea fondului se face din
contribuţia pentru asigurări obligatorii de sănătate, denumită în continuare
contribuţie, suportată după caz, de către asiguraţi în mod direct sau prin
angajator, respectiv de la persoanele fizice şi juridice care angajează
personal salariat, din subvenţii şi / sau treansferuri de la bugetul de stat
pentru persoanele scutite conform prevederilor prezentei legi, precum şi din
alte surse – donaţii, sponsorizări, dobânzi şi alte venituri, potrivit legii.
Cotele procentuale de contribuţii
sunt următoarele:
-
5,5% pentru asigurat;
-
5,2% pentru angajator, valoarea
acestei contribuţii nu poate fi mai mică de 5,2% aplicată la un salariu mediu
brut pe ţară, lunar, pentru fiecare angajat;
-
5,5% pentru asiguraţii cu plata
contribuţiei din alte surse, valoarea acestei contribuţii nu poate fi mai mică
de 5,5% aplicată la un salariu de bază minim brut pe ţară, lunar.
Contribuţia lunară a categoriilor
de persoane asigurate, pentru care plata se face din alte surse, se suportă
atsfel:
-
pentru coasiguraţi, respectiv
soţul, soţia sau părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane
asigurate, aşa cum sunt definiţi în Legea nr. 571 / 2006 cu modificările şi
completările ulterioare:
ü în situaţiaîn care venitul impozabil lunar al persoanei asigurate
depăşeşte dublul salariului minim brut pe ţară, persoana asigurată va plăti contribuţia
de asigurări obligatorii de sănătate în cota corespunzătoare pentru asigurat,
aplicată la salariul minim brut pe ţară, lunar, pentru fiecare persoană
coasigurată;
ü în situaţia în care venitul impozabil al persoanei asigurate este
sub cel menţionat mai sus, contribuţia de asigurări obloigatorii de sănătate în
cota corespunzătoare pentru asigurat, aplicată la salariul minim brut pe ţară,
lunar, se plăteşte din bugetul de stat.
-
pentru persoanele cu handicap care
nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse, cu excepţia celor
obţinute în baza Laegii nr. 448 / 2006 privind protecţia şi promovarea
drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările
ulterioare, bugetul de stat are obligaţia plăţii contribuţiei de asigurări obligatorii
de sănătate în cota corespunzătoare pentru asigurat, aplicată la salariul minim
brut pe ţară, lunar.
Colectarea contribuţiilor se face
de către Ministerul Finanţelor Publice, prin intermediul ANAF, într-un cont
distinct deschis pe seama ANRAOS, în condiţiile legii. Ministerul Finanţelor
Publice transmite lunar ANRAOS şi publică pe website-ul propriu informaţiile cu
privire al contul curen şi despre: soldul final al fiecărei luni; toate
rulajele şi tranzacţiile care au avut loc în contul curent din luna respectivă.
ANAF virează lunar în contul ANRAOS sumele colectate, nu mai puţin decât sumele
rezlutate din trimestrializarea bugetului de venituri şi cheltuieli, aprobat
prin lege. Ministerul Finanţelor Publice nu percepe nici un comision cu privire
la gestionarea contului curent al ANRAOS şi stabileşte de comun acord cu ANRAOS
regulile cu privire la dobânda ce trebuie plătită, respectiv primită, pentru
soldurile contului curent.
În ceea ce priveşte utilizarea
Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, gestionat exclusiv de ANRAOS,
proectul de lege prevede următoarea schemă:
a)
o cotă de maximum 92% calculată în
funcţie de riscul de boală se distribuie asigurătorilor de sănătate, conform
contractelor încheiate cu ANRAOS, pentru plata serviciilor de sănătate, în
condiţiile stabilite prin acordul-cadru, inclusiv a celor acordate în baza
agrementurilor internaţionale în domeniul sănătăţii la care România este parte.
Formula de repartizare a acestei cote este stabilită prin acordul-cadru, pe
baza riscului de boală al populaţiei înscrise la un asigurător, estimat în
funcţie de factorii determinanţi ai stării de sănătate (mediul de rezidenţă,
profilul demografic, vârstă, sex, natalitate, mortalitate, etc.) şi profilul de
morbiditate al asiguraţilor. Din sumele distribuite asiguratului de sănătate
conform contractului încheiat cu ANRAOS, o cotă de maximum 2% se reţine de
către aceasta pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare;
b)
o cotă de 2% se distribuie pentru
cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital ale ANRAOS;
c)
o cotă de 6% rămâne în contul
ANRAOS, pentru echilibrarea ulterioară a riscurilor între asigurători de
sănătate, cu care ANRAOS este în relaţii contractuale. Criteriile de alocare a
cotei pentru echilibrarea ulerioară sunt stabilite prin acordul cadru;
d)
sumelecolectate rămase
nedistribuite conform celor de mai sus se utilizează pentru constituirea
fondului de rezervă.
Sumele rămase neutilizate la
nivelul ANRAOS se reportează la finele anului sau se investesc pentru
multiplicare după sistemul asigurărilor comerciale.
Pentru a nu depăşi măsura şi supune
fondul de asigurare unor riscuri periculoase, legea stabileşte categoria de
investiţii în care pot fi angajate resursele asigurărilor de sănătate, în
principal pentru:
a)
instrumente ale pieţei monetare,
inclusiv conturi şi depozite în lei la o bancă, persoană juridică romănâ, sau
la o sucursală a unei instituţii de credit străine autorizate să funcţioneze pe
teritoriul României şi care nu se află în procedura de supraveghere specială
ori administrare specială sau a cărei autorizaţie nu este retrasă, fără să
depăşească un procent mai mare de 20% din valoarea totală a activelor Fondului;
b)
titluri de stat emise de Ministerul Fninaţelor Publice dinRomânia,
de state membre ale Uniunii Europene sau aparţinând Spaţiului Economic
European, în procent de până la 70% din valoarea neta a activelor Fondului;
c)
obligaţiuni şi alte valori
mobiliare emise de autorităţile administraţiei publice locale din România sau
din statele membre ale Uniunii Europene ori aparţinând Spaţiului Economic
European, în procent de până la 30% din valoarea totală a activelor Fondului;
d)
valori mobiliare tranzacţionate pe
pieţe reglementate şi supravegheate din România, statele membre ale Uniunii
Europene sau aparţinând Spaţiului Economic European, în procent de până la 50%
din valoarea totală a activelor Fondului;
e)
titluri de stat şi alte valori
mobiliare, emise de state terţe, în procent de până la 15% din valoare totală a
activelor Fondului;
f)
obligaţiuni şi alte valori
mobiliare, tranzacţionate pe pieţe reglementate şi supravegheate, emise de
autorităţile administraţiei publice locale din state terţe, în procent de până
la 10% din valoarea totală a activelor Fondului;
g)
obligaţiuni şi alte valori
mobiliare ale organismelor străine neguvernamentale, dacă aceste instrumente
sunt cotate la burse de valori autorizate şi dacă îndeplinesc cerinţe de
rating, în procent de până la 5% din valoarea totală a activelor Fondului;
h)
titluri de participare, emise de
organisme de plasament coelctiv în valori mobiliare din România sau din alte
ţări, în procent de până la 5% din valoarea totală a activelor Fondului;
i)
alte forme de investiţii.
2.
Coplata
Coplata este o sumă fixă care
reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului pentru a putea beneficia
de serviciile de sănătate din pachetul de servicii de sănătate de bază din
cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, încasată suplimentar de
către furnizor faţă de suma decontată din fond.
Domeniile de asistenţă
medicalăpentru care se stabileşte coplata, lista serviciilor de sănătate pentru
care se încasează coplata precum şi suma fixă care reprezintă această coplată
pentru fiecare categorie de serviciu de sănătate se stabilesc prin Acordul
Cadru.
Coplata nu face obiectul
asigurărilor de sănătate facultative. Sumele încasate din coplată constituie
venituri ale furnizorilor de servicii de sănătate şi se utilizează pentru
îmbunătăţirea calităţii serviciilor de sănătate.
Următoarele categorii de asiguraţi
sunt scutite de la coplată, după cum urmează:
a) copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 şi 26 de ani,
dacă sunt elevi, absolevenţi de liceu, până la începerea anului universitar,
dar nu mai mult de trei luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează
venituri din muncă;
b) bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate
ale Ministerului Sănătăţii, pentru serviciile medicale aferente bolii de bază
respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte
din resurse;
c) pensionarii cu venirturi numai din pensii de până la 740 lei /
lună;
d) femeile însărcinate şi lăuzele, pentru serviciile de sănătate în
legătură cu sarcina şi lăuzia.
Dar coplata mai are altă menire şi
anume, ea este „taxa” de intrare la
medic, indiferent de ce pachet de servicii plătite sun înscrise în cardul
de sănătate. Mai concret, coplata va varia între 4 lei şi 90 de lei, în funcţie
de medicul la care vă adresaţi. Pentru unele investigaţii mai speciale, coplata
poate ajunge şi la 250 de lei. Pacienţii internaţi în spital mai mult de o zi
vor da, la externare, o coplata între 40 şi 80 de lei, în funcţie de categoria
unităţii sanitare, cu excepţia copiilor, gravidelor şi a pensionarilor cu
venituri mici, potrivit unui proiect de HG elaborat de Ministerul Sănătăţii.
Cuantumul aferent coplăţii
reprezintă suma ce poate fi percepută de la asiguraţi pentru serviciile
medicale accesate care fac parte din lista de servicii medicale pentru care se
percepe coplată. Asiguraţii vor da coplată pentru serviciile medicale
spitaliceşti acordate atât prin spitalizare de zi, cât şi prin spitalizare
continuă, prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază şi în pachetul
facultativ în asistenţă medicală spitalicească cu excepţia serviciilor medicale
spitaliceşti acordate în secţiile / compartimentele de îngrijiri paliative, a
internărilor obligatorii pentru bolnavii psihici din anumite categorii. În
asistenţă medicală ambulatorie de specialitate, nivelul coplăţii pentru
consultaţiile acordate de medicul cu grad profesional specialist este de 5 lei
pe consultaţie, iar pentru cele acordate de medicul cu grad profesional primar,
de 7 lei pe consultaţie.
Deasemeni, la sistemul de coplată
se mai poate interveni şi de cetăţenii care obţin venituri de orice fel, dar nu
sunt angajaţi sau pensionari pentru că din acestea li se reţine contribuţia la
asigurările de sănătate.
Deci, cetăţenii care nu realizează
venituri, dar care vor să aibă calitatea de asigurat la sistemul de sănătate au
obligaţia de a plăti contribuţia lunară de asigurări sociale de sănătate. Este
vorba de persoanele care nu realizează într-un an fiscal venituri de natură
salarială, pensii mai mari de 740 lei, venituri din activităţi independente şi
agricole, venituri sub forma indemnizaţiilor de şomaj, precum şi venituri din
pensii mai mici de 740 lei şi nu se încadrează în categoriile de persoane care
beneficiază de asigurarea de sănătate fără plata contribuţiei. Baza lunară de
calcul a contribuţiei de asigurări sociale de sănptate o reprezintă
valoarea salariului minim brut pe ţară.
Salariul de bază minim brut pe ţară garantat în plată este stabilit la 700 de
lei lunar. Plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate se efectuează
lunar, până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se
datorează contribuţia.
Cap.3. Pachetele de servicii
Intervenţia „coplăţii” în stadiul
nostru porneşte de la strucutra şi acoperirea financiară a diverselor pachete
de servicii medicale.
Potrivit proiectului de lege,
asiguraţiilor li se oferă patru pachete de servicii, astfel:
a)
Pachetul de servicii de sănătate de
bază – PSSP – care va acoperi „riscurile majore, tratamentele scumpe,
procedurile costisitoare”, dar care nu cuprinde „serviciile pentru boli comune, precum răceli, gripă (fractura este
sau nu o boală comună?).
El are o
caracteristică interesantă, adică pachetul va fi definit în baza riscului de
boală care se doreşte a fi asigurat (spre exemplu un cardiac se asigură
preponderent pentru problemele pe care i le poate produce inima). Celelalte
afecţiuni, necuprinse aici se tratează, dar se plătesc (aceasta este coplata).
Pachetul de bază se oferă tuturor asiguraţilor care plătesc constribuţii la
asigurările sociale pentru, un venit salarial mai mare decât 740 lei lunar.
b)
Pachetul minimal de sercvicii – va permitze accesul pacienţilor la serviciile de urgenţă, dar şi
servicii de prevenire şi tratament în cursul bolilor cu risc epidemiologic
(gripă pandemică, rabie, HIV, TBC, boli infecţioase). Alte afecţiuni neincluse
în pachet se tratează, dar intervine şi aici coplata.
Acest pachet se
adresează plătitorilor la fondul asigurărilor de sănătate dar al căror venituri
salariale, pensii, etc. sunt sub 740 lei lunar.
Remarcă: Care este efectul general al uni
contribuabil care are 730 lei / lună vesrur cu unul care are 741 lei lunar? La
servicii medicale decalajul este enorm. Dar cum diferenţierea trebuie făcută,
ar trebui prevăzută permisiunea celor cu venituri imediat sub pragul de 740 de
lei de a achita CASS aferent până la baremul minim sprea a intra în pachetul de
bază.
c)
Pachetul de servicii social – este destinat persoanelor care nu au posibilitatea de a plăti
asigurările de sănătate şi cărora bugetul de stat le va suporta costurile
asigurărilor (la un nivel mai scăzut decât pachetul minimal).
d)
Deşi nu este
locul lui aici, legea menţionează şi un al patrulea pachet de servicii denumit
– pachet
de servicii facultativ – care va cuprinde servicii neincluse în
celelalte pachete, inclusiv pentru cei care doresc condiţii mai bune în
spitale, sau alte servicii medicale deosebite (această problemă se va relua
într-un capitol separat)!
Studiind
proiectul de Lege din copertă în copertă, participând la mai multe consfătuiri,
dezbateri, simpozioane pe această temă organizate în lunile iulie şi august nu
am reuşit să clarific ce servicii vor intra în primele trei pachete principale
(în al patrulea vom mai vedea – probabil prin diferenţă).
Cap.3. Sistemul
instituţional: prestatorii şi asiguraţii.
Reorganizarea sistemului
asigurărilor de sănătate ar trebui să aibă în central său o foarte clară structurare
a sistemului instituţional, adică a a celor entităţi care să asigure legătura
material, financiară şi de management între angajaţi şi prestatori de Servicii
medicale. Aceştia sunt “asigurătorii” şi legea face încă de la început
distincţia între:
-
“asigurătorii de sănătate în
sistemul de asigurări obligatorii (art. 196),
şi
-
“sistemul de asigurări facultative”
de sănătate (art. 223).
Sistemul asigurărilor obligatorii .Asigurătorii de sănătate în sistemul de asigurări obligatorii de
sănătate sunt persoane juridice române, constituite ca societăţi de asigurări
şi societăţi mutuale de asigurări de sănătate, autorizate conform legii.
Societăţile mutuale de asigurări de sănătate funcţionează
pe baza următoarelor prncipii, prevăzute expres de art. 197 din noual lege a
sănătăţii:
a)
sunt societăţi non-profit,
autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, care au ca obiectiv
principal protejarea şi îmbunătăţirea stării de sănătate a membrilor aderenţi;
b)
pentru realizarea obiectivului
principal, societăţile mutuale încheie contracte cu ANRAOS şi contracte pentru
furnizarea de servicii de sănătate pentru membrii aderenţi cu furnizori
autorizaţi;
c)
membrii aderenţi sunt persoane
fizice, asiguraţi în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate, care îşi
exprimă în scris adeziunea la statut şi plătesc suma individuală pentru
constituirea fondului de rezervă liber vărsat al societăţii mutuale;
d)
statutul societăţii mutuale trebuie
să prevadă condiţii de adeziune pentru membrii aderenţi care să nu implice
discriminări legate de: vârstă, sex, venituri, stare de sănătate, orientare
religioasă, politică sau de altă natură;
e)
membrii onorifici sunt persoane
fizice sau juridice care contribuie financiar, prin donaţii, la cheltuielile de
administrare ale societăţii mutuale.
În acest sistem punctul cel mai nevralgic îl reprezintă
înfiinţarea societăţilor mutuale obligatorii de sănătate,cel putin pentru
urmatoarele argumente :
-
societăţile mutuale de asigurări
obligatorii de sănătate cu sediul în România sunt persoane juridice române;
-
în vederea desfăşurării activităţi
fără scop patrimonial, una sau mai multe persoane fizice şi/sau persoane
juridice, denumite în continuare membrii fondatori, pot iniţia constituirea
unei societăţi mutuale de asigurări obligatorii de sănătate. Membrii fondatori
pot fi şi filiale ale unor societăţi de asigurări din alte state, organizate ca
persoane juridice române, precum şi casele regionale de asigurări de sănătate;
-
societăţile mutuale de asigurări
obligatorii de sănătate se constituie prin act constituiv reprezentat de Statu,
încheiat sub forma unui înscris, sub semnătură privată, semnat de toţi membrii
fondatori şi însoţit de adeziunile a cel puţin 1 milion de membri aderenţi.
Forma autentică a actului constituiv este obligatorie.
-
actul constituiv dobândeşte dată
certă prin depunerea la oficiul registrului comerţului;
-
statutul se va elabora cu
respectarea modelului de statu cadru pentru societăţile mutuale de asigurări
obligatorii de sănătate, aprobat prin hotărâre a guvernului şi va cuprinde cel
puţin:
-
datele de identificare ale
membrilor fondatori;
-
forma, denumirea şi sediul social;
-
obiectul de activitate al
societăţii: protejarea şi îmbunătăţirea stării de sănătate a mebrilor aderenţi;
-
fondul de rezervă liber vărsat
minim necesar, cu menţionarea sumei individuale pentru fiecare membru aderent,
precum şi a numărului minim de membri;
-
datele de identificare a primilor
membri ai consiliului de administraţie, respectiv a primilor membri ai
consiliului de supraveghere;
-
clauze privind organele de conducere
şi modul lor de constituire, administrarea, funcţionarea şi controlul gestiunii
societăţii de către organele statutare.
Pentru obţinerea autorizaţiei din
partea Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor din România, asigurătorii
organizaţi ca societăţi mutuale din sistemul de asigurări obligatorii de
sănătate trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a)
fondul de rezervă liber vărsat este
de minim 10 milioane lei;
b)
numărul de mebri aderenţi este de
minim 1 milion;
c)
din studiul de fezabilitate
prezebtat rezultă că asigurătorul va dispune de marja de solvabilitate legală;
d)
asigurătorul prezintă un program de
reasigurare satisfăcător pentru activitatea sa de asigurare de sănătate;
e)
asigurătorul prezintă calculul
riscului de boală pentru membrii aderenţi, în funcţie de factorii determinanţi
ai stării de sănătate (mediul de rezidenţă, profilul demografic, vârstă, sex,
natalitate, mortalitate, etc.) şi profilul de morbiditate al membrilor
aderenţi, conform unei metodologii elaborate prin ordin al preşedintelui ANRAOS
cu avizul Ministerului Sănătăţii;
f)
numele asigurătorului nu induce în
eroare publicul;
g)
asigurătorul va desfăşura numai
activităţi în legătură cu asigurarea de sănătate pentru membrii aderenţi;
h)
în cazul filialei unui asigurător
străin constituită ca persoana juridică română acesta trebuie să facă dovada că
în ţara în care este înregistrat s-a constituit legal şi desfăşoară o
activitate similară cu cea pentru care solicită autorizare în România.
Pentru încheierea contractului cu
ANRAOS, asigurătorii organizaţi ca societăţi mutuale din sistemul de asigurări
obligatorii de sănătate trebuie să îndeplinească cumulativ următoarele condiţii
de eligibilitate:
a)
să fie autorizaţi de către CSA;
b)
numărul judeţelor (inclusiv
Bucureşti) în care membrii aderenţi au domiciliul stabil este de minimum trei;
c)
numărul membrilor aderenţi din
fiecare judeţ reprezintă o cotă de minim 10% din totalul asiguraţilor
înregistraţi oficial în judeţul respectiv;
d)
membrii aderenţi cu domiciliul
stabil în mediul rural trebuie să reprezinte cel puţin 40% din numărul total al
mebrilor aderenţi;
e)
suma individuală pentru
cosntituirea fondului de rezervă liber vărsat al societăţii mutuale este de
maxim 10 lei;
f)
asigurătorul prezintă copii ale
precontractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale prin care poate să
asigure pentru toţi membri aderenţi serviciile medicale din pachetul de bază
(PSSB);
g)
asigurătorul prezintă date cu
privire la structura demografică, geografică şi de morbiditate declarată a
membrilor aderenţi;
h)
asigurătroul prezintă calculul
riscului de boală pentru membrii aderenţi, în funcţie de factorii determinanţi
ai stării de sănătate (medicul de rezidenţă, profilul demografic, vârstă, sex,
matalitate, mortalitate, etc.) şi de profilul de morbiditate al membrilor
aderenţi, conform prevederilor din acordul cadru;
i)
asigurătorul are o structură
organizatorică conformă cu cerinţele legii.
Pentru încheierea contractului cu
ANRAOS, societăţile de asigurări trebuie să facă şi dovada unui număr de minim
15.000 de asiguraţi care au încheiat contracte de asigurări de sănătate
facultative şi care şi-au exprimat în scris opţiunea de a primi de la acelaşi
asigurător şi serviciile din PSSB.
Între ANRAOS şi asigurătorii de
sănătate pentru asigurările obligatorii eligibile se încheie contracte de tip
civil care reglementează condiţiile de alocare a sumelor de către ANRAOS şi
condiţiile acordării serviciilor de sănătate, medicamentelor şi dispozitivelor
medicale din pachetul de bază pentru asiguraţi.
Asigurătorii de sănătate şi
furnizorii de servicii de sănătate din sistemul de asigurări obligatorii de
sănătate au obligaţia să utilizeze Platforma Informatică de Asigurări de
Sănătate, iar în situaţia în care utilizează alte aplicaţii informatice,
acestea trebuie să fie compatibile cu PIAS.
Asigurătorii de sănătate pentru
asigurările obligatorii încheie contracte de tip civil, după caz, cu furnizorii
de servicii de sănătate. Condiţiile minime privind modalitatea de aocrdare a
serviciilor de sănătate, medicamentelor şi dispozitivelor medicale din pachetul
de bază şi modalitatea de decontare a acestora se stabilesc prn acordul cadru,
care se aprobă prin hotărâre a Guvernului şi normle metodologice de aplicare a
acestuia. Deasemenea se mai pot încheia contracte de tipă civil, după caz, cu
asiguraţii, părinţii sau cu aparţinătorii / reprezentanţii legali ai acestora
privind condiţiile de acordare a pachetului de servicii de sănătate de bază;
modelul contractului de asigurare între asigurătorii de sănătate şi asiguraţi
sau reprezentanţi legali ai acestora se aprobă prin ordin al preşedintelui
ANRAOS.
În cazul urgenţelor medico –
chirurgicale îăn care pacientul asigurat necesită spitalizare continuă într-o
unitate sanitară care nu este în contract cu asigurătorul pe PSSB, pacientul
sau însoţitorul acestuia are obligaţia de a-şi anunţa asigurătorul de sănătate.
Asigurătorul de sănătate are obligaţia de a contacta unitatea sanitară în
vederea decontării cu aceasta a serviciilor furnizate asiguratului.
Drepturile şi obligaţiile
asigurătorilor de sănătate pentru asigurările obligatorii de sănătate, aşa cum
prevede proiectul de Lege, sunt următoarele:
a) pentru societăţile mutuale de asigurări să încheie contracte de
asigurări obligatorii de sănătate numai cu asiguraţii din sistemul de asigurări
obligatorii de sănătate din România care au semnat adeziunea la statutul
societăţii mutuale de asigurări;
b) pentru societăţile de asigurări autorizate să încheie contracte de
asigurări obligatorii de sănătate numai cu asiguraţii care şi-au exprimat
opţiunea de a încheia pe lângă contractele de asigurare facultativă şi
contracte de asigurare obligatorie de sănătate;
c) să nu rezilieze contractelede asigurări obligatorii de sănătate
încheiate cu asiguraţii. Intermedierea încheierii contractelor de asigurări
obligatorii de sănătate se poate face prin intermediari autorizaţi de către
Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, în conformitate cu normele emise în
aplicarea legii 32 / 2000, cu modificările şi completările ulterioare;
d) să informeze asiguraţii, în mod nediscriminatoriu şi corect asupra
beneficiilor şi serviciilor acordate în cadrul pachetului de servicii de
sănătate de bază oferit, precum şi asupra drepturilor şi obligaţilor;
e) să contracteze pentru asiguraţii proprii din sistemul de asigurări
obligatorii de sănătate, servicii de sănătate cu furnizorii autorizaţi şi / sau
acreditaţi, după caz;
f) să furnizeze gratuit informaţii şi asistenţă în problemele
asigurărilor obligatorii de sănătate şi ale serviciilor de sănătate persoanelor
asigurate, angajatorilor şi furnizorilor de servicii de sănătate;
g) să monitorizeze numărul şi calitatea serviciilor de sănătate
funrizate, precum şi modul de derulare a contractelor încheiate;
h) să asigure, în calitate de instituţii competente, activităţile de
aplicare a documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
încheiate de România cu alte state, inclusiv cele privind rambursarea
cheltuielilor ocazionate de acordarea serviciilor de sănătate şi a altor
prestaţii către cetăţenii UE, în condiţiile respectivelor documente
internaţionale;
i)
să întreprindă şi să prevadă în
contractele cu funrizorii toate măsurile necesare care să asigure un management
eficient al pacientului asigurat în ceea ce priveşte acordarea serviciilor
medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor medicale, pe baza prevederilor acerstei
legi;
j) alte atribuţii prevăzute de acte normative din domeniul
asigurărilor de sănătate şi de reglementări din domeniul sănătăţii.
Persoanele asigurate – toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii
străini şi apatrizii care au solicitat şi au obţinut dreptul de lungă şedere
sau au domiciliul în România, care au un contract de asigurare obligatorie de
sănătate pentru care plata se face direct sau din alte surse. Dovda calităţii
de asigurat se relizează cu cardul naţionale de asigurări obligatorii de
sănătate sau, după caz, cu alte documente care stabilesc prin ordin al
preşedintelui ANRAOS. Calitatea de asigurat se pierde automat după 3 luni de
neplată a contribuţiei de asigurări obligatorii de sănptate.
Următoarele categorii de persoane
beneficiază de asigurare de sănătate fără plata contribuţiei la asigurările
obligatorii de sănătate:
-
toţi copii până la vârsta de 18
ani, tinerii de la vârsta de 18 ani şi până la 26 de ani numai dacă sunt elevi,
inclusiv absolvenţii de liceu până la începerea anului universitar dar nu mai
mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;
-
tinerii cu vârsta de până la 26 de
ani care provin din sistemul de protecţie al copilului şi nu realizează
venituri din muncă sau nu sunt beneficiaride ajutor social acordat în temeiul
Legii nr. 416 / 2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi
completările ulterioare.
Persoanele care nu realizează
venituri impozabile, au obligaţia de a se asigura achitând contribuţia lunară datorată
de nagajat şi contribuşia lunară datorată de angajator aplicate la salariul de
bază minim brut pe ţară, iniţial pentru 3 luni şi ulterior lunar.
Persoanele asigurate din statele cu
care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul
sănătăţii beneficiază de servicii de sănătate şi alte prestaţii acordate pe
teritoriul României, în condiţiile prevăzute de respectivele documente
internaţionale.
Următoarele categorii de persoane
pot încheia asigurări voluntare de sănătate pentru pachetul de servicii de
sănătate de bază:
a) membrii misiunilor diplomatice acreditate în România;
b) cetăţenii străini şi apatrizii care se află temporar în ţară, fără
a solicita viză de lungă şedere;
c) cetăţenii români cu domiciliul în străinătate care se află temporar
în ţară.
Persoanele care se asigură
voluntar, în condiţiile legii, sunt obligate ca pentru a obţine calitatea de
asigurat să achite contribuţia lunară datorată de angajat şi contribuţia lunară
datorată de angajator aplicate la salariul de bază minim brut pe ţară, pentru 3
luni. Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază numai de
pachetul minim de servicii de sănătate, stabilit prin acordul cadru şi decontat
de la bugetul de stat.
Insitituţiile competente care
gestionează informaţiile necesare pentru evidenţa diferitelor categorii de
asiguraţi au obligaţia de a comunica aceste date şi de a asigura
interoperabilitatea aplicaţiilor informatice cu Sisitemul Informatic Unic
Integrat gestionat de ANRAOS.
Ministrul sănătăţii a declarat că
„va trebui să reducem numărul de case de asigurări de sănătate judeţean pentru
a face 10 – 12 „Case Teritoriale” (sau regionale). Acestea vor fi „case
mutuale, unde asiguraţii vor putea deveni membrii fondatori”.
„Asiguraţii care vor deveni membrii
fondatori ai caselor mutuale, a precizat secretarul de stat Alexandru Rafila în
ziaul Strada, din Buzău în data de 31.martie.2012, vor puteaalege conducerea
acesteia, membrii consiliilor de administraţie şi vor putea participa la luarea
tuturor deciziilor acestor case de asigurări mutuale. Alături de aceste 12 case
mutuale vor putea fi înfiinţate şi case private de asigurări de sănătate, care
vor gestiona pachetele facultative de asigurări”.
... Fără comentarii! Cu ocazia
referendului la Preşedinte, ne-am dat seama că cele mai apropiate de adevăr
date cu orivire la numărul populaţiei le-a furnizat Casa Naţională de Sănătate
şi că este vorba de vreo 20 de milioane de locuitori. Dacă vom face 10 – 12
case mutuale teritoriale de sănătate, fiecare va avea aproximativ 2 milioane de
membri fondatori (este adevărat că unii vor veni în pampers sau cu scutece) dar
vor veni să aleagă Consiliul de Administraţie şi comitetul director, vor trebui
să aprobe execuţia unui buget ce va depăşi 2 miliarde de lei anual. Şi cum vor
funcţiona aceşti mastodonţi?
Nu cred că ar trebui să citez aici
anumite lucrări bibliografice, dar ca specialist care lucrez de 20 de ani în sisitemul financiar şi al asigurărilor am
o imagine despre modul de cum va putea funcţiona o astfel de entitate, „mutuală”
dacă vreţi (astfel încât să şi pot argumenta propunerile în cauză).
Mai fezabil ar fi daca, în fiecare
judeţ se va înfiinţa o Societate a asigurărilor publice, pornind de la actuala
structură a Caselor de Sănătate, dar care să fie „societate” (fostă societate
comercială), care va avea autonomie comercială de funcţionare, deci ar putea fi
şi mutuală. Ea va putea avea şi acţionari persoane fizice dintre asiguraţii
care cumpără şi un număr oarecare (cel puţin 10) de acţiuni. Ei nu primesc
dividente întrucât excedentul se reportează sau se redistribuie, dar vor primi
o „contra-coplată” (o sumă de bani), egală cu dobânda medie bancară la depozite
(pentru că orice capital trebuie să producă). În acest fel societatea va avea
şi anumiţi clienţi interesaţi mai mult de buna ei gospodărire şi va avea şi un
anume rol în formarea viitorilor „potenţiali capitalişti”.
Societatea autonomă de asigurări
obligatorii va fi subordonată administraţiei Preşedintelui Consiliului
Judeţean, pentru că aceştia au început să dovedească tot mai mult că ştiu să
conducă judeţul, se implică în viaţa lui, şi, fiind aleşi nominal, au şi girul
cetăţenilor.
Societatea autonomă de asigurări de
sănătate va fi condusă de un Comitet director ales de Consiliul de
administraţie (care se va numi „Comisia de supraveghere – după modelul
societăţii organizate în sistemul asigurărilor private) şi un aparat funcţional
propriu. Comisia de supraveghere şi Comisia de cenzori vor fi compuse din
specialişti veritabili, Comisia de Supraveghere va avea ca preşedinte pe
preşedintele Consiliului Judeţean, Comisia de cenzori va fi formată din experţi
şi auditori autorizaţi care acceptă să lucreze după principiul voluntariatului,
pentru că este o organizaţie cu caracter social, aşa cum se întâmplă la Crucea
Roşie de mai bine de 100 de ani.
Angajatorii, casele de pensii,
persoanele fizice ca atare, vor plăti CASS reţinut lunar direct la Societatea
de asigurări pe care o indică asiguratul care a primit la înscriere „cardul de
sănătate”. Nu rezum Casa Autonomă la ceea ce am scris până acum. Realităţile
vieţii vor scoate în faţă îndeosebi problemele
de relaţii contractuale şi mai ales financiare dintre asiguraţi, Casele
autotnome, medicii de familie (sau altfel de organisme a acestora sub forma
unor cabinete medicale gen policlinică) şi prestatorii servicii medicale –
spitalele – multe din acestea fără soluţii previzibile deocamdată.
Anexă: o altă concepţie financiară
Unele probleme financiare le-am
enunţat, dar mai sunt două de mare importanţă:
1.
Contribuţia angajatorului la asigurările
sociale de sănătate, calculată conform legii, ar trebui să se verse lunar (sub
grava sancţiune pentru evazionişti), până în ziua de 20 ale lunii următoare
direct la Ministerul Sănătăţii, care va trebui să o folosească exclusiv pentru
cheltuielile necesare întreţinerii şi funcţionării reţelei spitaliceşti
(inclusiv a medicilor de familie), precum şi pentru compensarea medicamentelor.
2.
O parte din prima RCA (răspunderea
civilă obligatorie auto) care se plăteşte de fiecare posesor de autoturism
către societăţăle de asigurare să fie vărsată la Ministerul Sănătăţii. Cota în
discuţie ar trebui să fie undeva în jur a 20 - 25%. Astăzi primele RCA au tot
crescut, sunt undeva între 300 şi 600 lei anual în funcţie de tipul autovehicului,
capacitatea cilindrică, comportamentul conducătorului auto (sistemul „bonus –
mallus”), etc. şi este suficient de mare pentru a permite defalcarea a 20 - 25%, fără a pierde la respectiva
asigurare.
Propunerea nu-mi aparţine (ci doar
cota). Argumentele menţionate în anul 1960 când s-a introdus RCA-ul şi s-a
fixat tariful, s-a menţionat că: „prima se fixează anual prin hotărâre de
Guvern. Ea trebuie să fie suficient de mare pentru ca o parte din suma încasată
să acopere cheltuielile unităţilor medicale pentru tratarea persoanelor
vătămate în urma accidentelor ce fac obiectul acestui tip de asigurare, iar
restul rămâne asigurătorului pentru acoperirea daunelor ce cad în sarcina ei” “[1]. Şi a mers aşa vreo 10 ani, până când s-a
schimbat sistemul de bugetare la nivel naţional şi au uitat de această
prevedere. Dar prima RCA şi obligativitatea au rămas, ba au crescut fără ca
sănătatea să primească ceva şi asta în condiţiile în care accidentele auto fac
praf 3 – 4 imprudenţi pe zi.
Contributia angajatului,pensionarului si altor categorii la asigurarile sociale se
stopeaza la sursa si se varsa lunar la Societatea mutuala sau comerciala de
asigurare unde respectiva persoana este
asigurata.Din aceasta suma se acopera cheltuielile corespunzatoare categoriei
in care se incadreaza asiguratul.
Toti
cei care vor conditii mai bune,pachete mai complete,asistenta medicala
occidentala,etc merg la Societatea comerciala de asigurare , care le ofera
pachetul de servicii medicale de baza, sau pachete facultative,de 3-4 nivele
,cu asigurari complementare sau suplimentare de sanatate,platind suplimentar o
prima corespunzatoare de sanatate.
Susţinerea propunerii mele de mai sus îşi are suportul într-o anume lege
a lui Paul A. Samuelson, laureat al premiului Nobel pentru economie din anul
1996, autorul Macromodelelor multiple[2] care spune că „atunci când se bugetează o
anume cheltuială nouă, trebuie să se stabilească cu precizie care este sursa
din care ea va fi acoperită permanent şi echilibrul dintre ele”, previzibil cel
puţin pentru 5 ani. Această regulă a stat la baza şi a celorlalte surse de
finanţare şi experienţa noastră practică ne confirmă că se poate.
Cap..4 .Cardul de sănătate.
Aşa după cum prevede legea, dar şi
cum a rezultat din dezbaterile ce au avut loc în ultimile luni, până la 31
decembrie a.c. trebuie să se introducă pentru fiecare asigurat:
-
cardul European de sănătate,
şi
-
cardul naţional de sănătate.
Conform Legii:
a)
asiguraţii din sistemul de asigurări
obligatorii de sănătate, beneficiari ai PSSB, au dreptul de a beneficia la
cerere de cardul european de asigurări obligatorii de sănătate, denumit în
continuare card european;
b) cardul european conferă asiguratului dreptul de a beneficia de asistenţă
medicală necesară în cursul unei şederi temporare într-un stat membru al
Uniunii Europene, altul decât România;
c)
costul cardului european se suportă
de către asigurători pentru asiguraţii proprii care beneficiază de serviciile
incluse în PSSB;
d) cardul european nu vizează asistenţa medicală în situaţiile în
care scopul şederii este obţinerea de tratament medical;
e)
cardul european se eliberează
asiguraţilor de către asiguratul cu care aceştia au încheiat un contract pentru
asigurarea obligatorie de sănătate;
f)
modalităţile de eliberare a
cardului european precum şi drepturile pe care acesta le conferă deţinătorului
legal împreună cu responsabilităţile instituţiilor implicate în acest proces se
stabilesc prin norme metodologice aprobate prin Hotărâre a Guvernului.
Cardul european conţine următorul
set obligatoriu de informaţii vizibile:
-
numele şi prenumele asiguratului;
-
codul numeric al asiguratului;
-
data naşterii asiguratului;
-
data expirării cardului european;
-
codul Organizaţiei Internaţionale
pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului european;
-
numărul de identificare şi
acronimul asigurătorului care emite cardul european;
-
numărul cardului european.
Cardul european este un card
individual, eliberat pe numele asiguratului. Perioada de valabilitate a
cardului european este stabilită astfel încât să acopere perioada de timp
necesară şederii temporare, dar nu poate depăşi 3 luni de la data emiterii.
Excepţiile de la aceste prevederi legale se stabilesc prin Normele
metodologice. Carudl european conferă dreptul pentru un asigurat de a beneficia
de asistenţă medicală necesară în cursul unei şederi temporare într.un stat
membru al Uniunii europene. Cheltuielile ocazionate de asistenţa medicală,
conform legii, vor fi rambursate de
asigurător pentru asiguraţii proprii beneficiari ai PSSB, prin ANRAOS.
Asigurătorul poate refuza rambursarea costului asistenţei medicale, pe motive
că persoana în cauză nu mai este asigurată, sub rezerva ca asistenţa medicală
să fi fost furnizată asiguratului în perioada
de valabiliate a cardului european. Persoanele asigurate în unul dintre statele
membre ale Uniunii Europene, posesoare
ale unui card european, vor beneficia de serviciile de sănătate din
PSSB, ca şi asiguraţii români. Din sumele repartizate de ANRAOS, asigurătorii
prevăd în bugetele proprii sume distincte pentru operaţiunile de rambursare.
Anexa : Detalii tehnice:
-
cardul naţional de asigurări
obligatorii de sănătate este un card electronic, distinct de cardul european,
denumit în continuare card naţional;
-
cardul naţional se emite pentru
dovedirea calităţii de asigurat, pentru a beneficia de serviciile prevăzute în
PSSB;
-
cardul naţional de asigurări
obligatorii de sănătate, poate fi tuilizat numai pe teritoriul României, iar
prin componenta sa informatică, este parte integrantă a sistemului informatic
unic integrat al asigurărilor obligatorii de sănătate;
-
cheltuielile necesare pentru
producerea cardului naţional, respectiv a documentului propriu-zis prin care se
atestă calitatea de asigurat se suportă de la bugetul de stat;
-
cheltuielile necesare pentru
managementul soluţiilor informatice pentru administrarea cardului naţional se
suportă de ANRAOS din bugetul Fondului naţional de asigurări obligatorii de
sănătate;
-
producerea cardului naţional de
sănătate se realizează de către Compania Naţională „Imprimeria Naţională” SA;
-
pentru plata şi distribuţia
cardului naţional se încheie un contract de Ministerul Sănătăţii şi ANRAOS cu
Compania Naţională „Imprimeria Naţională” SA;
-
distribuţia cardului naţional către
asiguraţi se realizează de asigurători prin furnizorii de servicii de sănătate
din asitenţa medicală primară, respectiv medicii de familie cu care aceştia au
încheiat contracte de furnizare de servicii medicale;
-
informaţiile care pot fi accesate
de pe cardul naţional de asigurări, caracteristicile tehnice ale cardului
naţional, modalităţile de eliberare şi impementare ale acestuia, precum şi
responsabilităţile instituţilor implicate se stabilesc prin norme metodologice,
aprobate prin Hotărâre de Guvern.
Cardul naţional se eliberează şi se
administrează prin utilizarea serviciilor de operare şi management al unei
unităţi specializate în acest scop prinPIAS. ANRAOS are calitatea de operator
de date cu caracter personal pentru datele menţionate în cardul naţional de
asigurări obligatorii de sănătate. Prelucrarea datelor cu caracter personal
cuprinse în cardul naţional de asigurări sociale de sănătate se face în
condiţiile Legii nr. 677 / 2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter pesronal şi libera circulaţie a acestor date,
cu modificările şi completările ulerioare, iar prin Normele metodologice de
aplicare a prevederilor referitoare la cardul naţional va stabilită modalitatea
de exercitare a dreptului de acces la datele cu caracter personal legate de
starea de sănptate de către persoana asigurată.
Personalizarea cerdului naţional se
realizează de către CentrulNaţionalUnic de Personalizare a Paşapoartelor
Electronice din cadrul Direcţiei Generale de Paşapoarte, structură componentă a
Ministerului Administraţiei şi Internelor. Echipamentele şi aplicaţiile de
personalizare necesare, precum şi serviciile pentru funcţionarea neîntreruptă a
acestora se asigură de către Compania Naţională „Imprimeria Naţioanlă” SA şi
ANRAOS.
Cap.5. Asigurările facultative de sănătate.
În sistemul actual de îngrijire și
de asigurarea sănătății, finanțat prin contribuția angajatului și angajatorului
la fondul central de sănătate, dominat de o veritabilă insuficiență și
instabilitate, de foarte multe pasări de la un medic la altul (unele inerente:
medical de familie – laboratorul de analize – apoi iar la medicul de familie,
dacă este cazul medicul de familie te trimite la un medic specialist, după care
revii la medicul de familie pentru rețetă sau pentru internare), nimic nu-i
sperie pe oameni mai mult decât și numai teama de a se îmbolnăvi, chiar și a
merge să obții un certificat medical. Și asta într-un caz foarte fericit; dar
mai ales și alte implicații, cerințe, greutăți, inclusiv neortodoxe încât posibilitatea
de a aborda o „altă cale” apare ca o veritabilă mană cerească.
Consideraţii generale - asigurarea voluntară privată de sănătate poate să-ţi schimbe
fundamental viaţa, pentru că ea este un important pas înainte prin însăşi
concepţia şi mecanismul său de funcţionare (principiul pieţei: B – M – B, bani – marfă, servicii –
bani). În susţinerea acestui postulat există câteva argumente de necontestat:
-
sistemul asigurărilor de sănătate din fondurile statului nu
funcţionează decât la limita minimei rezistenţe, este umilitor, te batjocoreşte
pur şi simplu, te omoară cu zile;
-
există o pătură de mijloc a
populaţiei din ţara noastră, care însumează cca. 400 mii persoane (cam 240 mii
de familii) şi care poate să-şi permită şi chiar şi-ar dori o asistenţă medicală
civilizată (Ministerul Sănătăţii mizează pe 20% din populaţia capitalei şi 2
milioane de persoane la nivelul întregii ţări – cel puţin aşa arată cele mai
credibile sondaje);
-
prima de asigurare pentru o asigurare voluntară de sănătate, chiar
şi în cele mai pretenţioase oferte, rămâne o nimica toată comparativ cu prima
de asigurare auto facultativă casco pentru o maşină de lux, să zicem, astfel că
oameni vor înţelege mai uşor că ar fi păcat să dai atâţia bani pentru o bucată
de fier decât pentru a-ţi asigura sănătatea personală!
Noţiunea de „asigurare voluntară de sănătate”, prevăzută de legea nr.
95/14.aprilie.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii (Legea reformei
sănătăţii), percepută de majoritatea populaţiei ca „asigurare privată de
sănătate”, nu este cu totul nouă ca denumire şi concept. În forma conturată în
2006, „asigurările voluntare de sănătate” redefinesc şi reaşează un sistem ale
cărui baze au fost puse încă din anul 2004 prin Legea nr. 212 / 2004 a
asigurărilor private de sănătate, sistem menit să permită asigurarea medicală
şi în afara sistemului public. Deci trebuie înţeles că asigurările voluntare de
sănătate reprezintă de fapt, un sistem facultativ prin care un asigurător
constituie, pe principiul mutualităţii, un fond de asigurare, prin contribuţia
unui număr de asiguraţi expuşi la producerea riscului de îmbolnăvire, şi îi
indemnizează pe cei care suferă un prejudiciu concret în conformitate cu
clauzele stipulate în contractul deasigurare.
Acesta este şi motivul pentru care
moua lege a sănătăţii publice – 2012, le-a schimbat denumirea în „Asigurări
Facultative de Sănătate”. Conform acesteia, asigurările facultative de sănătate
reprezintă un sistem facultativ prin care un asigurător constituie un fond de
asigurare, prin contribuţia unui număr de asiguraţi expuşi la producerea
riscului de îmbolnăvire, care nu este acoperit de asigurările obligatorii.
Angajatorii, persoane fizice sau
juridice, pot să încheie contracte de asigurare facultativă de sănătate pentru
angajaţii lor, individual sau în grup, cu acordul acestora, în scopul atragerii
şi stabilizării personalului angajat. Sumele reprezentând asigurări facultative
de sănătate sunt cheltuieli deductibile la calculul impozitului pe salariu,
respectiv impozitului pe profit, după caz.
Asigurările facultative de sănătate
pot fi pot fi oferite, în condşişiile legii, de următoarele categorii de
asigurători:
-
societăţi de asigurări, autorizate
în condiţiile legii;
-
societăţi mutuale de asigurări,
autorizate în condiţiile legii.
Asigurările facultative de sănătate
se pot contracta pentru servicii de sănătate de tip complementar şi
suplimentar, de exemplu:
ü pentru serviciile de
sănătate de tip complementar se suportă total sau parţial contribuţia
personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, medicamente şi
dispozitive medicale din pachetul de servicii de sănătate de bază;
ü pentru serviciile de
sănătate de tip suplimentar se suportă total sau parţial plata pentru orice
tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii de sănătae de bază, opţiunea
pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale,
condiţii hoteliere superioare, alte servicii de sănătate specificate în
contractul de asigurare facultativă.
Sunt eligibile pentru serviciile
oferite de sistemul de asigurări facultative de sănptate orice persoane,
cetăţeni români, străini sau apatrizi care au dreptul la pachetul de servicii
de sănătate de bază în temeiul asigurărilor obligatorii de sănătate, conform
prevederilor legale.
Contractul de asigurare facultativă
de sănătate – în cadrul asigurărilor facultative
de sănătate raporturile dintre asigurat şi asigurător, precum şi drepturile şi
obligaţiile acestora se stabilesc prin voinţa părţilor, sub forma pachetelor de
servicii şi sunt menţionate în contractul de asigurare facultativă de sănătate.
Contractul de asigurare facultativă
de sănătate trebuie să cuprindă, pe lângă elementele obligatorii unui contract,
şi următoarele elemente:
a)
lista şi nivelu de acoperire ale
diferenţelor nedecontate de asigurările obligatorii de sănătate pentru
serviciile PSSB pentru asigurările facultative de sănătate de tip complementar,
în conformitate cu teriful de referinţă stabilit prin acordul cadru;
b)
lista serviciilor suplimentare
asigurate pentru asigurările facultative suplimentare;
c)
lista furnizorilor agreaţi;
d)
modalitatea de contactare a
acestora, direct sau prinintermedil unui departament de asistenţă a
asiguraţilor;
e)
drepturile şi obligaţiile părţilor;
f)
modalităţi de decontare a
serviciilor de sănătate;
g)
modalităţi de încetare a valabilităţii
contractului;
h)
modalităţi de soluţionare a
eventualelor litigii.
Asigurătorii sunt obligaţi ca la
încheierea contractului de asigurare facultativă de sănptate să ofere
asiguratului toate informaţiile necesare privind drepturile şi obligaţiile rezultând
din contract, în vederea protejării intereselor asiguraţilor. Asigurătorul
poate solicita, la iniţierea contractului de asigurare, pe cheltuiala proprie
şi cu consimţământul pacientului, informaţii privind starea de sănătate a
asiguratului, precum şi efectuarea unui examen medical pentru evaluarea stării
de sănptate a solicitantului de către un furnizor de sănătate desemnat de
acesta.
Legea prevede expres, art. 233
că, informaţiile cuprinse în contractul
de asigurare facultativă, precum şi informaţiile privind starea de sănătate a
asiguratului au un caracter confidenţial şi trebuie să respecte dispoziţiile
Legii nr. 46 / 21 ianuarie 2003, privind drepturile pacienţilor şi ale Legii
nr. 677 / 2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, modificată şi
completată, precum şi ale Legii nr. 506 / 2004 privind prelucrarea datelor cu
caracter personal.
Aceste date nu pot fi divulgate
unor terţi de către asigurătorii care practică asigurări voluntare de sănptate
sau de către persoanele fizice / juridice care, prin natura relaţiilor de
serviciu, cum ar fi controlor, auditor şi alte asemenea funcţii, intră în
posesia informaţiilor în cauză, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege. Prin
contract, asigurătorul care practică asigurări facultative de sănătate de tip
suplimentar poate restricţiona pentru acest tip de asigurare accesul
asiguratului, parţial sau în totalitate, la anumiţi furnizior de servicii şi
poate condiţiona utilizarea unor servicii în caz de îmbolnăvire de efectuarea
prealabilă a unor controale periodice profilactice sau de utilizarea unor
anumiţi furnizori agreaţi.
Asiguraţii – drepturi şi obligaţii.
Indiferent de tipul de complexitate al asigurării, persoanele
asigurate au următoarele obligaţii (art. 244 din lege):
a)
să beneficieze de un pachet de
servicii de bază în condiţiile legii, stabilit prin acordul – cadru;
b)
să îşi aleagă în mod informat
asigurătorul de sănătate pentru PSSB, dintre cei cu care ANRAOS a încheiat
contracte de furnizare de servicii, precum şi furnizorii de servicii de
sănătate dintre cei cu care asigurătorul de sănătate ales a încheiat contracte
de funrizare de servicii, în condiţiile legii şi a ale acordului – cadru;
c)
să schimbe asigurătorul de sănătate
la interval de minimum un an de la data încheierii cu acesta a contractului de
asigurare de sănătate, cu excepţia situaţiilor stabilite prin acordul – cadru;
această schimbare se poate face doar în perioada ianuarie – octombrie afiecărui
an calendaristic pentru anul următor; procedura de schimbara a contractului de
asigurare de sănătate va fi stabiltiă prin norme specifice stabilite prin ordin
al Preşedintelui ANRAOS;
d)
să îşi aleagă şi să îşi schimbe
medicul de familie în condiţiile stabilite în acordul cadru;
e)
să beneficieze în mod
nediscriminatoriu şi justificat din punct de vedere medical, de servicii
medicale, de medicamente şi dispozitive medicale cuprinse în pachetul de
servicii de sănătate de bază, în condiţiile legii şi ale acordului – cadru;
f)
să aibă acces la controale medicale
periodice, servicii de sănătate preventive şi de promovare a sănătăţii, cu scop
educativ pentru sănătatea asiguratului şi familiei acestuia, evitarea
îmbolnăvirilor, depistarea precoce a bolilor, evitarea agravării afecţiunilor
existente şi recuperare după boală;
g)
să beneficieze de concedii şi
indemnizaţii de asigurări de sănătate în condiţiile legii, conform prevederilor
acordului cadru şi a normelor de aplicare a acestuia;
h)
să li se garanteze
confidenţialitatea privind datele cu caracter personal, în special în ceea ce
priveşte diagnosticul şi tratamentul, confomr legilor în vigoare;
i)
să fie informaţi, de către
asigurătorul de sănătate, în mod nediscriminatoriu şi corect, asupra
beneficiilor şi serviciilor acordate în cadrul pachetului de asigurare de
sănătate de bază, precum şi asupra altor forme de asigurare oferite de
asigurător;
j)
să încheie contract de asigurări
facultative de sănătate cu uun asigurător, ceea ce nu îl exonerează de plata
contribuţiei la asigurările obligatorii de sănătate;
k)
să se implice în înţelegerea şi
luarea deciziilor terapeutice, în cadrul procesului de comunicare şi informare
cu furnizorul de servicii de sănătate;
l)
să-şi dea consimţământul informat
la acele proceduri invazive ale căror riscuri şi beneficii li s-au explicat în
prealabil de către funrizorii de servicii de sănătate.
Comisia de Supraveghere a
Asigurărilor supraveghează activitatea asigurătorilor autorizaţi să practice
asigurări facultative de „sănătate” în conformitate cu prevederile legii.
Pentru aceasta însă asigurţii au şi ei obligaţiile lor, între care:
a)
să achite contribuţia datorată
fondului şi suma reprezentând coplata;
b)
să opteze pentru un asigurător de
sănătate pentru PSSB, în condiţiile stabilite prin acordul – cadru;
c)
să se înscrie pe lista unui medic
de familie;
d)
să anunţe medicul de familie ori de
câte ori apar modificări în starea lor de sănătate;
e)
să se prezinte la controalele
profilactice şi la cele periodice stabilite prin acordul-cadru şi prin
contractul cu asigurătorul de sănătate;
f)
să anunţe în termen de 15 zile
medicul de familie şi asigurătorul de sănătate asupra modificărilor datelor de
identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită
categorie de asiguraţi;
g)
să respect cu stricteţe tratamentul
şi indicaţiile medicului;
h)
să aibă o conduită civilizată faţă
de personalul medical;
i)
să prezinte furnizorilor de
servicii de sănătate cardul naţional sau după caz, documentele justificative
care atestă calitatea de asigurat;
j)
să furnizeze toate informaţiile necesare
pentru diagnosticare;
k)
să fie cooperant în tratament, să
se prezinte la examinări periodice ori programate;
l)
să respecte prevederile
regulamentelor interne ale unităţilor sanitare, în condiţiile informării
primite în accesul în aceste unităţi.
În cazul în care un asigurat, în
baza asigurării sale obligatorii de sănptate, apelează la serviciile unui alt
furnizor de cât unul dintre cei cu care asigurătorul său este în relaţii
contractuale, asiguratul are dreptul la plata de către asigurat a cheltuielilor
realizate în legătură cu serviciile de
sănătate de care beneficiază conform acordului – cadru, cu condiţia acordului
prealabil al asigurătorului sau în baza clauzelor contractului de asigurare.
Antecedente pactice. Într-un anume fel, adică cu mai multe grade de libertate,
asigurările voluntare (facultative, private – fiecare numindu-le cum i se pare
că sună mai bine) de sănătate au existat încă din 2004 de la apariţia Legii nr.
212 / 2004 „privind asigurările private de sănătate”, modificată apoi prin Legea
nr. 95 / 14aprilie2006 „privind reforma în domeniul sănătăţii”.
Neexistând însă precizări clare cu
privire la coabitatea sistemului public alături de cel privat, acesta din urmă
s-a organizat după cum l-a gândit fiecare asigurător, de multe ori concepute
fie mai primitiv, fie să-i aducă mai mult profit. Spre a-mi susţine afirmaţiile
vă prezintăm anexele 1, 2, 3 şi 4 care reprezintă ofertele publice ale unor
societăţi precum Eureko, BCR – asigurări, AXA - asigurări şi ASTRA – asigurări.
Prima şi cea mai nefericită
constatare este că ofertele lor sunt limitate la specificul prestărilor de
servicii medicale (spre exemplu C.M. „Victor Babeş” – Bucureşti a avut în anul
2011 o cifră de afaceri de 4.500 mii lei din care 4.100 lei numai din analize).
O a doua constatare este preţul
foarte ridicat al ofertelor (ex.: Eureko – 80 euro-zi spitalizare sau BCR –
500-800 euro/lună pentru un pachet complet de probleme medicale)[3].
În anul 2002 a început organizarea
societăşilor specializate de asigurare „Omniasig – Adenda”, cu doi acţionari
puternici (VIG Austria şi Addenda Croaţia) şi cu ajutorul a doi specialişti de
marcă în asigurări a reuşit să pună în funcţiune societatea în 3 ani, timp în
care a elaborat scheme de organizare, a deschis 40 de sucursale judeţene, a elaborat
pechetul serviciilor de bază şi alte 3 pachete suplimentare (toate includeau şi
control medical obligatoriu anual, foarte complex), a încheiat contracte cu 220
de prestatori de servicii medicale din 140 de localităţi, a elaborat manualul
de proceduri, cardul de sănătate şi a orgaizat şi servicul de „call center”.
Societatea avea contract proritar cu SMURD, medic ce dădea consultaţii prin
„call center” (sau îl îndruma spre cel mai portivit centru medical – unde era
deja anunţat şi aşteptat). Avea 4 variante de oferte, şi scumpe şi ieftine, de
la 200 la 600 euro pe an şi a reuşit în primul an de activitate să încheie
6.500 de contracte. Totul era frumos, era admiraţia pieţei asigurărilor, dar
.... costase 3 milioane de euro şi pentru că unul din acţionari nu a depus
partea lui de capital, CSA a retras autorizaţia de funcţionare şi a dat
faliment, dar asiguraţii existenţi au fost preluaţi de AXA – asigurări, cel mai
puternic operator de asigurări de viaţă din Europa.
Specialiştii care cunosc fenomenele
enunţate mai înainte şi mai cunos şi asigurări în general, pot trage anumite
concluzii foarte utile pentru ceea ce ne aşteaptă acum, când ne aşteapt un alt
sistem de asigurări de sănptate public şi privat.
Analiaza stării actuale. Dacă privim cu atenţie starea României va trebui totuşi să
recunpaştem că asigurările voluntare de sănătate sunt un important pas înainte.
Se vor putea rezolva astfel multe din probleme actuale care sunt lăsate în
plata domnului precum asistenţa medicală pentru cei neîncadraţi, pentru femeile
casnice, pentru ţăranii – fermieri şi toţi ceilalţi care nu contribuie la
fondul central de sănptate. Numai că pentru asta ar trebui să se implice mai
serios Ministerul Sănătăţii Publice sub oblăduirea căruia se află majoritatea
covârşitoare a prestatorilor de servicii medicale cu care societăţile de
asigurare vor trebui să lucreze pe bază de contract, şi eu sper că o va face!
În acest cerc sănătos angrnările
sunt reciproce şi, n-ar fi exclus, ca peste câţiva ani să ne dăm seama despre
constatarea lui 9AM că „unul din 5 angajaţi din Bucureşti vrea asigurări
private de sănătate”, a fost pesimistă. Eu sunt mai convins de speranţa
Minsterului Sănătăţii Publice cum că „aproape 5 milioane de români vor putea
intra în acest sistem şi vor putea beneficia de facilităţile oferite”. Statutul
României de membru cu drepturi depline al Uniunii Europene, de la 1 ianuarie
2007, a creat posibilitatea încheierii de contracte de asigurare voluntară de
sănătate şi cu sucursale ale unor societăţi de asigurare sau ale unui fond
mutual dintr-un stat membru al UE sau aparţinând Spaţiului Economic European,
care deţine o autorizaţie de la autoritatea competentă a statului membru de
origine.
Care sunt cerinţele pieţei? Când vrem să construim un astfel de produs, precum cel al
asigurărilor voluntare de sănătate reprezentativ pentru societate, care să
spargă piaţa, apoi trebuie să ţinem seama ce vor potenţialii clienţi. Să
încercăm menţionarea câtorva aspecte:
Ø asigurările de sănătate se
adresează păturii de mijloc şi superioare a poulaţiei (VIP-uri): intelectuali, manageri, înalţi funcţionari, specialişti,
universitari, care au un anumit standard de viaţă, anumite pretenţii, o
concepţie modernă despre viaţă şi sănătate, care ştiu cum să-şi folosească
veniturile (că bani au mulţi!), care ştiu să fie prudenţi, etc. Să ştiţi că
vremea asigurărilor voluntare de sănătate la fabrică a trecut (acolo este zona
asigurării sănătăţii din fodnurile statului);
Ø dacă la un moment dat, un asigurat
are un disconfort al sănătăţii el vrea, în cele
mai multe cazuri, o intervenţie rapidă, noaptea vrea o salvare care să-l ducă
la spital sau de un consult la domiciliu; ziua vrea programare la un medic bun
şi cât mai repede posibil. Medicul îl consultă, îi recomandă să facă anumite
analize, iar îl consultă, apoi îi prescrie o reţetă (după care o ia spre
medicul de familie care îî dă reţeta compensată! – asta fiind singura
reglementare, până când, societăţile de asigurare nu vor oferi altă
alternativă).;
Ø salvarea şi spitalizarea urgentă în cazuri de îmbolnăvire gravă, crize (pot fi şi de discopatie),
accidente, etc. joacă un rol hotărâtor. Dacă la asta se adaugă intervenţia în
afara localităţii (te afli în deplasare), precum şi condiţii elegante de
spitalizare, avem 50% din succesul ofertei de sănătate garantat;
Ø multe alte lucruri mărunte (căzături, lovori, tăieri, cucuie, hematom, luxaţie şi câte şi mai
câte) pentru care un intelectual, un manager, un înalt funcţionar, etc.
apelează la medic (mica chirurgie), pentru că este prudent, nu vrea să rămână cu
semne, sechele, vrea să se facă sănătos rapid (ceilalţi ştiu că se vindecă de
la sine, se mai oblojesc, mai pun o compresă ... şi dacă pot, vor un concediu
medical, şi ăsta cât mai lung).
Ce putem face? Ne aflăm în plină criză economico – financiară, o criză care a
început să se extindă şi asupra politicului, socialului, administraţiei, astfel
că speranţele noastre de a ieşi cât mai repede de sub efectele devastatoare se
îndepărtează, se amână deocamdată. Deşi prognozele pentru ieşirea din criză ne
plasează undeva prin 2014, doar unii politicieni mai sunt optimişti şi asta
când apar momentele electorale şi sunt degeaba.
România ca şi alte ţări din zonă,
abia scăpate din lagăr, din „lagărul socialist”, se află într-o situaţie
dificilă, ceea ce le îngreunează şi mai mult situaţia: economia este la pamânt,
nivelul de trai continuă să scadă sau în cel mai fericit caz să stagneze, avem
libertate cât lumea dar nu ştim ce să facem cu ea, decât eventual să mergem la
muncă în Italia, Spania, Germania; clasa politică are şi ea dificultăţile ei –
sistemul fiscal şi cel legislativ încă nu s-au stabilizat şi .... criza
continuă.
Rămas încă dinainte de ’89,
sistemul asigurărilor de viaţă s-a dezvoltat tot mai mult, fiind confundat de
tot mai mulţi asiguraţi în ceea ce priveşte oferta lui: plăteşti o cotă minimă
lunară, timp de 8 – 10 – 12 ani şi atunci îţi dau suma colectată înapoi şi tu
zici că ai făcut o afacere, deşi asigurătorul şi-a tot oprit comisioane şi a
încasat dobânzi din plasamente. Avatajul asiguratului este că dacă pleacă mai
devreme de pe această lume, pentru că atunci i se plăteşte suma asigurată şi
mai departe nu mai plăteşte nimeni. Şi mulţi oameni zic că asta este
„asigurarea de sănătate”!
Şi aşa se face că pe timp de criză,
asigurările de viaţă sunt segmentul care are cel mai mult de suferit (evident
în lumea asigurărilor), pentru că acum oamenii nu se mai îngrijesc ce vor face
la „capătul vieţii” (atunci îşi asumă responsabilităţile Primăria), dar sunt
tot mai interesaţi de ce vor face sau com vor ajunge până acolo, deoarece se
îmbolnăvesc, se accidentează, trebuie să se trateze, etc. şi toate astea
într-un sistem social care merge din ce în ce mai prost – şi aceasta este
speranţa dezvoltării şi diversificării segmentului asigurărilor de sănătate!
În aceste condiţii, bazându-mă pe
raţionamente, expertiza de lucrător în sistemul asigurărilor private, viaţa şi
cerinţele pieţei, cred că o asigurare suplimjentară de sănătate care să
corespundă unor exigenţe minime, dar care să aibă valoare (şi implicit preţ) şi
care să se vândă, este produsul cel mai aşteptat pe piaţa asigurărilor.
Sondajele efectuate de instituţii prestigioase pe diverse segmente ale
populaţiei demonstrează că ceea ce-i interesează cel mai mult pe români în
actuala etapa este sănătatea, adică ce vor face ei dacă se îmbolnăvesc. Deci,
aşa ajungem să constatăm că nu-i mai interesează viaţa, sau ce vor face când ea
se va termina, ci cum să o lungească, ce vor putea face când se îmbolnăvesc ...
şi uite aşa ajungem la „ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE”.
Cap.6.O altă schemă de prestaţii
În luna ianuarie 2012 la Chişinău a
avut loc o consfăturie – dezbatere pe tema asigurărilor de sănătate, organizată
de toţi operatorii din zonă şi organismele specializate ale Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii (consfăturie unde am participat şi eu împreună cu un grup
de colegi) şi unde s-au ridicat multe probleme interesante. Prima dintre ele se
referă la pachetele de prestaţii medicale pe care ar trebui să le ofere fiecare
societate de asigurare şi ele arată cam în felul următor:
a) Pachetul de bază minimal
1.
Call Center;
2.
Consultaţii medicale de
specialitate;
3.
Proceduri de diagnosticare;
4.
Analize medicale: una complexă pe
an (analiză obligatorie de control) plus analizele indicate de medic în urma
diferitelor consultaţii;
5.
Proceduri de mică chirurgie;
6.
Transport medical de urgenţă (2 – 3
/ an suportate de societate, inclusiv un consult medical la domiciliu, restul
suportate de asigurat dar intermediate de societate);
7.
Asistenţă medicală spitalicească,
constând în: cazare (rezerve cu un pat pentru pacient şi altul pentru
însoţitor, inculsiv dotări minimale – TV, frigider, AC, duş, grup social), fără
amasă şi medicament pe care oricum le oferă spitalul; consultaţii, teste /
examene de diagnostic, tratamente medicale / chirurgicale, terapie intensivă,
servicii de îngrijire, recuperare efectuate în spital, transfer către altă
unitate spitalicească în vederea continuării tratamentului, în funcţie de caz
şi costurile cu transportul de la un spital la altul în funcţie de planul de
acoperire agreat.
b) Prestaţii comune Pachetului „A” – adică pachetul de bază al
societăţii
Ø orice costuri aferente tratatmentelor pe durata spitalizării,
inclusiv medicamente şi materiale medicale, consultaţii, teste pe durata
spitalizării;
Ø cazarea în spital, inclusiv servicii de îngrijire şi hrană;
Ø onorariul medicului (numai în cazul tratamentului medical privat);
Ø diverse cheltuieli percepute de spital în legătură cu folosirea
unei rezerve (cameră 1 pat – „single”);
Ø transport medical de urgenţă (inclusiv aerian) către un
furnizor/prestator de servicii medicale corespunzător stării de sănptate a
asiguratului;
Ø orice cost de transport (la alegerea şi în organizarea
Asigurătorului), de la domiciliul Asiguratului către furnizorul de servicii
medicale indicat de Asigurător (şi pe ruta inversă), în limita unei sume
prestabilite per eveniment, inclusiv un consult la domiciliu.
c) Cheltuieli specifice Pachetului suplimentar „B”(pachetul cu o parte de
contribuție, prestabilită, suportată din partea asiguratului sau a Casei de
Sănătate):
Ø Tratamente de chimioterapie, radioterapie, admisnitrate în cazul
cancerului, ulterior spitalizării, efectuate exclusiv în România de un furnizor
de servicii medicale agreat de asigurător;
Ø Dializa, în afara perioadei de spitalizare, efectuată exclusiv în
România, într-o unitate medicală agreată de Asigurător.
... Desigur, aceasta este o schemă,
o propunere, care poate fi ameliorată, stilizată, etc. dar nu amputată. Trebuie
avut în vedere că Call Center-ul, salvarea de urgenţă, internarea şi
spitalizarea corspunzătoare cântăresc 80% din decizia unui client de a încheia
o asigurare voluntară de sănătate. Mulţi consideră, pe bună dreptate, că pentru
aceasta nu mai contează preţul, ba chiar că merită să faci o asigurare şi numai
pentru asta.
În proiectul Legii Sănătăţii există
un „pachet de servicii minim de bază”, care cuprinde cred că mai multe
prestaţii decât cele de mai înainte, dar este foarte important ca el să fie
însuşit de societăţile de asigurare şi precizat foarte clar că pentru ei, de
aici se porneşte la stabilirea nivelului primei. Experienţa mea în munca cu
asigurătorii mă conduce la următoarea concluzie:
-
Pachetul de servicii minim de bază
trebuie să fie dimensionat astfel încât să aibă un preţ (un cost) egal cu
contribuţia angajatului la asigurările sociale,
calculată pentru salariul şi pentru baremul de 740 lei / lună:
(5,5% x 740 lei x 12 luni = 500 lei anual).
NOTĂ: nu uitaţi legea lui Sammuelson
menţionată mai înainte: „fiecare cheltuială să aibă în prealabil stabilită sursa de venit de acoperire
care să curgă continuu”.
-
Celelalte „pachete”, minimal de
serviciu de sănătate şi social de servicii de sănătate nu pot veni la
societatea de asigurare (de la „societatea mutuală) decât prin plata diferenţei
de preţ până la serviciile de bază (dar trebuie să li se dea această
oportunitate);
-
Societăţile de asigurare trebuie să
construiască şi să ofere clienţilor
asiguraţi pe pachetul de bază încă 2 – 3 pachete suplimentare care să
cuprindă prestaţiile necesare solcitae de piaţă mergând până la „pachetul
etalon” (total, all inclusive), prezentat mai înainte, care evident se va
plăti, dar prima va fi stabilită după regulile (matricea) primei clasice a
asigurărilor comerciale.
Probleme colaterale
Când accidentezi o maşină, pentru
că ai plătit primă 1.500 euro anual, îl iei cu macaraua (sau chiar îl împingi)
undeva înafara carosabilului, eventual într-un şanţ. Când se accidentează un
asigurat, se pun în mişcare o multitudine de verigi pentru ca el să ajungă în
cel mai scurt timp pe masa medicului. Şi n-ai plătit nici jumătate din prima
pentru „fierul” făcut acum balot!
De aceea ar fi bine ca societăţile
de asigurări, cel puţin cele care îşi permit să mai ţină seama şi de factorii
colaterali care pot fi hotărâtori, iată câţiva dintre ei:
a)
Nu dispersati serviciile medicale. Reţeaua prestatorilor agreaţi de asigurător pentru
prestaţiile necesare trebuie să cuprindă:
- în marile oraşe şi
obligatoriu în capitalele de judeţ: un spital bun (de regulă spitalul judeţean
(spitalul universitar sau spitalul militar – unde acestea există), apoi un
centru medical de tratament ţinut sub supraveghere de sucursala societăţii, şi
eventual un alt cabinet secundar;
- în Bucureşti: 4-5 centre
medicale cu renume (gen Centrul de diagnostic si tratament Victor Babeş, sau
Unirea, Sanador) şi marile spitale precum: Municipal, Spitalul de Urgenţă,
Colentina, Elias, Militar şi, mă rog unde mai putem intra;
- o convenţie de prioritate
şi tarife preferenţiale cu centrele de salvare gen SOS, Puls sau similarele lor
din provincie, inclusiv SMURD.
Cu centrele medicale sau de
salvare cărora le trimitem clienţi putem să le solicităm discounturi la
tarifele de prestaţii; cu cât le ducem mai mulţi clienţi cu atât reducerea de
tarif poate fi mai mare (de aceea am propus o strictă limitare a reţelei).
b)
Nu ignoraţi funcţia medicului de familie. Oricât de complexă ar fi asigurarea de sănătate,
asiguratul, după consult, trebuie să meargă la medicul de familie pentru a
obţine reţeta compensată. Şi asta înseamnă planificare prealabilă, drumuri şi timp.
Haideţi să încercam o altă variantă care s-ar putea să schimbe lumea medicală:
negociem cu centrele medicale de tratament să încerce a prelua şi funcţia
medicului de familie (Sanador are un astfel de medic de familie). Eu, Societate
mă angajez ca pe asiguraţii mei să-i lămuresc să-şi transfere funcţia medicului
de familie la centrul medical pe care-l doreşte (din lista mea de oferte). În
acest fel vom avea un triplu câştig: centrul medical primeşte automat
finanţarea asiguratului de la fondul central de stat (acum este cam 200 de lei
pe an pentru fiecare înscris – indiferent dacă merge la medicul de familie sau
nu), centrul medical î-mi poate majora discountul serviciilor pentru că acum
are şi alte venituri prin colaborarea cu mine, şi, în sfârşit, asiguratul este
foarte mulţumit pentru că are medic de familie înalt calificat, policalificat
şi rezolva odată dilema – medicul de specialitate care prescrie tratamentul şi
medicul de familie care eliberează reţeta compensată.
c)
Încercaţi să cuprindeţi în asigurarea voluntară de sănătate aproximativ 3 săptămâni de tratament
balnear şi fizioterapeutic în localitatea de domiciliu a asiguratului (ceea ce
nu este greu dat fiind că în fiecare judeţ sunt astfel de baze de tratament),
sau, şi mai bine, 12-18 zile de tratament
într-o staţiune balneară că şi aşa stau mai mult goale. Folosiţi-vă de baza
deţinută de Ministerul Sănătăţii, Casele de pensii sau Sindicate. Dacă se obţin
condiţii bune, peste medie, se poate cere să contribuie cu 40-60% şi
asiguratul, dar societatea să-i asigure locul conform prescripţiei medicului
care l-a consultat.
Pentru a putea
aprecia corect problema, să va dau cateva detalii actuale:
- complexul RAPPS „Bradul” - Covasna, cazare 3
stele, masă a la cart şi tratament, costă 90 lei pe zi, din care: 50% din
preţul cazării şi mesei o suportă cel care te-a trimis (Casa de sănătate, Casa
de pensii), 50% suportă pacientul, iar tratamentul îl suportă Ministerul
sănătăţii;
- complexul balnear Mangalia costul este tot
90 lei pe zi, din care 50 de lei suportă pacientul, restul Ministerul sănătăţii
(cazare şi tratament excelent, masa comună tip cantină);
- complexul „1 Mai”- Olăneşti sau Complexul
sindicatelor Herculane, camere duble, masa tip cantină, tratament mediu spre
bun, tarif 75 lei pe zi din care 60% suportă cel care te-a trimis iar restul
pacientul.
….şi astfel de unitati balneare, sunt multe
(nu am eu date despre ele), toate sunt aproape goale în extrasezon, unele se
ocupă între 50 şi 70 % în plin sezon, lumea le doreşte, are nevoie de ele, dar
nu poate ajunge acolo din cauza că finanţatorul bugetar (Casa de sşnştate, Casa
de pensii, Ministerul sănătăţii, etc.) nu are bani şi nu distribuie altfel
bilete de trimitere în staţiune.
Ori, în cazul unei poliţe de
asigurare, contribuţia finanţatorului va reveni societăţii de asigurare, iar
aranjamentele legale se pot face uşor cu organele finanţatoare menţionate,
pentru că şi ei sunt bucuroşi să amelioreze condiţiile de sănătate şi implicit
funcţionarea complexelor balneare, dar n-au bani!
d)
Nu ignoraţi intervenţia urgenţei şi asigurarea celor mai
bune condiţii de spitalizare.
Au o importanţă fundamentală şi pot să vă asigur că, fără ele, nu veţi putea
vinde nici un produs veritabil de asigurare….ci eventual „deşeuri”. De 4 ani
vindem poliţe de asigurare voluntară de sănătate cu prevederea expresa de a
asigura rezervă specială, însoţitori, medici şi tot tacâmul de lux, dar de care
Serviciul Medifon nici nu; deci am vândut iluzii, promisiuni fără acoperire iar
acum se plăteşte preţul propriei înşelătorii.
Rezolvarea nu este uşoară,
dar trebuiesc purtate tratative directe cu spitalele, eventual solicitat
sprijinul Ministerului sănătăţii şi a Casei naţionale de sănătate. Să mergem cu
propuneri ferme: le amenajăm noi rezervele dar le folosim numai când este
nevoie şi apoi rămân la dispoziţia lor, noi păstrând însă prioritatea; sau, le
amenajează ei (eventual împreună) şi le plătim un tarif de cazare şi asistenţă
medicală prioritară, undeva în jurul a 25 euro/noapte (poate contribui şi
asiguratul cu cota lui). E u m-am
informat în câteva mari spitale, aşezăminte de tratament renumite (Spitalul
Universitar de Urgenţă Elias, Spitalul Universitar de Urgenţă, Spitalul
Municipal, Clinica C.C. Iliescu - Fundeni, Spitalul de Urgenţă,etc.) şi am
constatat că din partea lor este o mare speranţă, o mare aşteptare. Şi atunci
ce-om fi aşteptând societăţile de asigurare?
Or mai
fi astfel de situaţii şi la alte spitale dar nu le ştiu eu. Important este că
se poate, se pot face combinaţii cu cele existente, se pot amenaja altele
pentru că din partea Spitalelor se manifestă mai multă bunăvoinţă decât ne
imaginăm; nu este nevoie de investţtii costisitoare, dar trebuie să ne mişcăm,
să încercăm altfel decât prin telefon (cercetând multe oferte am constatat că
unele societăţi de asigurare au găsit soluţii pentru analiza concentraţiei
antigelului din maşina, pentru prevenirea derapării ghetelor de iarnă, etc.,
dar nu ştiu ce să facă cu asiguratul de sănătate când se îmbolnăveşte !).
Pentru
provincie nu sunt probleme, deoarece un director de sucursala isteţ poate
rezolva cerinţele asigurării de sănătate şi cu ajutorul autorităţilor locale,
pentru că toţi vor ameliorarea prestaţiilor din acest domeniu în care
asigurările voluntare sunt considerate o mare speranţă.
e)
Matricea primei
Nu-mi propun să vă învăţ eu cum se calculează
mărimea primei într-o asigurare. Eu am înşirat, pe de o parte oferta miniăa
propuăa, iar pe de altă parte o serie de elemente adiacente specifice acestui
tip de asigurări. Dar mai sunt şi alti factori cu influenţă, uneori chiar
determinantă, precum:
(a) Condiţiile de muncă: unul
este funcţionar public, unul este profesor, altul este inginer miner în
subteran, unul este deltaplanist, şi aşa mai departe; deci profesia, locul de
muncă, dificultăţile şi riscurile ei influenţează şi mărimea primei;
(b) Vârsta este alt factor
care influenţează mărimea primei, pentru că riscul îmbolnăvirii este mai ridicat
în primii ani de viaţă, apoi scade şi rămâne scăzut mulţi ani, după 40 de ani
începe să crească şi creşte accelerat după trecerea peste speranţa medie de
viaţă;
(c) Mai sunt şi alti factori,
precum starea generală de sănătate (la data încheierii primei
asigurări), condiţiile de viaţă, de locuit, de transport, etc.
Aşa se ajunge la o negociere
prelungită cu clientul potenţial asigurat, se ia în consideraţie cerinţele lui,
dorinţele lui, posibilităţile societăţii, etc. şi - folosindu-se metode ştiinţifice
de calcul, statistice, matematici actuariale, teoria jocurilor, reguli minimale
impuse de organismele interne şi internaţionale - se ajunge la mărimea primei.
Având în vedere că poliţele
de asigurare sunt întocmite de mulţi angajaţi şi colaboratori, din
centrală-sucursale sau din subunităţi de colaborare, inclusiv dealeri de orice
fel mai bine sau mai puţin bine pregătiţi pentru acest domeniu, apoi că vor mai
fi poate şi 3-4 tipuri de asigurări în funcţie de ofertă, complexitate şi încă
altele, ar fi în folosul societăii să se elaboreze o matrice-cadru de calcul de
maniera ca brockerul să găsească uşor şi să localizeze asiguratul precum
G.P.S-ul poziţia unde te afli. În acest fel se asigură corectitudinea, ordinea
şi disciplina, dar se uşurează şi munca personalului operativ.
Reiterez ideea lansată mai la
începutul acestui capitol care a rezultat din cercetare: asigurările
facultative de sănătate sunt o mare speranţă şi vor contribui esenţial la
amelorarea şi însătoşirea întregului sistem de sănătate. La fel de conştient
sunt că este greu, îndeosebi la început, pentru elaborarea procedurilor,
calcule actuariale, cosntruirea reţelei prestatoare de servicii, instruirea
personalului operativ, etc., dar la fel d eimportant este să fim optimişti şi
ambiţioşi pentru că numai astfel putem reuşi.
Cap.7.
Fata nevazuta a asigurarilor de sănătate
In timpul
dezbaterilor si finalizarii prezentei Legi a sanatatii,am participat la
numeroase consfatuiri patronate de tot felul de organisme(guvernamentale,casa
de sanatate, Ministerul sanatatii,societati de asigurare,inclusiv
internationale – la Chisinau,la Sofia,la Warsovia - ). Ceea ce se constata si
se contureaza tot mai puternic,dupa cum mentioneaza si o analiza elaborata de
„HotNews”(principal autor Vlad Mixich/18 sept.2012 si de la care m-am inspirat
in cea mai mare parte) este ca,in loc sa fie clarificate problemele
tehnice,procedurile specifice asigurarilor,sursele si circuitele
financiare,echilibrele dintre necesitatile medicale si oferta
prestatorilor,etc,propunerile, discutiile si,mai ales Legea in ansamblul ei se
incarca cu tot mai multe componente politice,parca impuse de cineva din afara
care nu cunoaste specificul si problemele cu care se confrunta Romania. Dupa aproape 20 de ani de munca in sistemul
si stiinta asigurarilor,confruntandu-ma cu foarte multe probleme de viata
reala,grele,cu multe lucruri imprevizibile,sunt mai convins ca oricand de
faptul ca nici in 2014 nu se va aplica
noua Lege (cel putin in zona ce priveste asigurarile sociale de sanatate),sau
vor aparea niste carpeli care vor da
totul peste cap. Si aceasta lege pur si simplu arde!
Sa incerc sa-mi sustin
punctele de vedere,dupa ce,in mai multe randuri,am prezentat,indeosebi pe” 9AM”
numeroase solutii de detaliu referitoare la aceasta probleme si care sunt altfel decat
prevede acest proiect de lege,dar pertinente si realiste.
Componenta politica a problemei iti sare prima in ochi, prin dimensiunea si efectele ei .
Este de o senzationala
ironie faptul ca cea mai mare asemanare dintre guvernul actual si guvernele
precedente se ascunde chiar in pachetul de reforma a sanatatii, care a
declansat caderea guvernelor Boc si
Ungureanu.
Fie ca a fost sustinuta atunci de un guvern de “dreapta”, fie ca este sustinuta acum de un guvern de “stanga” intre faldurile stufoase ale proiectului legii sanatatii a fost ascunsa o bomba cu ceas(cu bile,cu napalm,oricum,napraznica) pe care niciun politician nu vrea sa o dezamorseze sau nu reusesc sa o descopere. Ticaie nestingherita acolo, numarand lunile ramase pana ce sanatatea romanilor va deveni subiectul unui experiment social-economic unic in Europa,pentru „reusita”caruia se zbat indeosebi cercuri care si-au dar arama pe fata cu prilejul recentului referendum.
(a).Stanga radicala si confuzia medicala.
Cand m-am intrebat, la inceputul lui ianuarie 2012, de ce Traian Basescu a concentrat dezbaterea publica a legii sanatatii pe subiectul medicinei de urgenta, am pus totul pe seama a trei posibile cauze:
Fie ca a fost sustinuta atunci de un guvern de “dreapta”, fie ca este sustinuta acum de un guvern de “stanga” intre faldurile stufoase ale proiectului legii sanatatii a fost ascunsa o bomba cu ceas(cu bile,cu napalm,oricum,napraznica) pe care niciun politician nu vrea sa o dezamorseze sau nu reusesc sa o descopere. Ticaie nestingherita acolo, numarand lunile ramase pana ce sanatatea romanilor va deveni subiectul unui experiment social-economic unic in Europa,pentru „reusita”caruia se zbat indeosebi cercuri care si-au dar arama pe fata cu prilejul recentului referendum.
(a).Stanga radicala si confuzia medicala.
Cand m-am intrebat, la inceputul lui ianuarie 2012, de ce Traian Basescu a concentrat dezbaterea publica a legii sanatatii pe subiectul medicinei de urgenta, am pus totul pe seama a trei posibile cauze:
-siguranta necugetata a
Presedintelui ca se poate masura cu un specialist redutabil ca Raed Arafat,
chiar in domeniul de expertiza al acestuia;
-interesul direct in
privatizarea serviciilor de urgenta a familiei lui Vasile Blaga, care are
afaceri consistente in acest domeniu cu mai multe spitale din judetul
Hunedoara;
-si cea mai ingrijoratoare –
devierea atentiei publice de la esenta schimbarilor propuse de reforma
sanatatii: preluarea asigurarilor medicale obligatorii de catre
companiile private de asigurari, ceea ce le-ar deschide o piata cu un potential
de 4 miliarde de euro.
Sa spargem mai intai
lozinca clamata de toti ca adversarii
privatizarii asigurarilor medicale obligatorii sunt stangistii radicali
,sau nostalgicii dupa vremurile apuse.
Exista doua tipuri mari de asigurari
medicale:
·
cele de baza care sunt obligatorii si ii acopera pe toti romanii,
indiferent de cat de saraci sunt;
·
cele suplimentare, care sunt voluntare si incheiate in special de
romanii mai instariti.
Confuzia dintre cele doua tipuri a fost intentionat cultivata in
discursul public romanesc, caci oamenii care nu inteleg pot fi mai usor manipulati.
E imposibil sa vorbesti despre asigurarile medicale obligatorii in termeni de piata libera tocmai pentru ca, fiind
obligatorii, clientul
(pacientul) este captiv. E imposibil sa vorbesti despre aceleasi asigurari obligatorii pentru ca produsul cumparat este sanatatea
si, in ultima instanta, chiar viata. Dar cand am introdus acest sistem noi aveam deja experienta asigurarilor
private. Cred ca va fi dificil pentru Romania sa introduca direct asigurari
private pentru pachetul de baza (
afirma Gijs van der Vlugt,consilier in Ministerul de Finante al Olandei)
si
exista numeroase studii care explica in
detaliu de ce piata asigurarilor medicale obligatorii nu se supune
acelei reguli in care concurenta stimuleaza eficienta.
Pentru sistemul medical romanesc, implicarea consistenta a privatilor in zona asigurarilor medicale suplimentare ar fi extrem de benefica printr-o infuzie de bani (indeosebi din economia subterana) in sistem si albirea spagilor negre care circula in prezent peste tot. Dar fara o restrangere serioasa a pachetului de asigurari de baza, privatii nu sunt prea interesati de asigurarile suplimentare. Pentru politicieni insa, restrangerea pachetului de baza implica un risc de imagine serios pe care nu sunt dispusi sa si-l asume, si asa au cautat alte solutii smecheresti: bune pentru ei, profitabile pentru asiguratori si riscante pentru pacienti.
Pentru sistemul medical romanesc, implicarea consistenta a privatilor in zona asigurarilor medicale suplimentare ar fi extrem de benefica printr-o infuzie de bani (indeosebi din economia subterana) in sistem si albirea spagilor negre care circula in prezent peste tot. Dar fara o restrangere serioasa a pachetului de asigurari de baza, privatii nu sunt prea interesati de asigurarile suplimentare. Pentru politicieni insa, restrangerea pachetului de baza implica un risc de imagine serios pe care nu sunt dispusi sa si-l asume, si asa au cautat alte solutii smecheresti: bune pentru ei, profitabile pentru asiguratori si riscante pentru pacienti.
Dar
noi am experimentat un sistem al asigurarilor voluntare de sanatate printr-o societate „Omniasig – Addenda” , care a fost
falimentata de cercurile de interese care controleaza sanatatea,si apoi
prin „AXA –Asigurari” dar in alta
conceptie,pe care noul proiect de Lege nici cel putin n-o baga in seama.
(b). „Modelul olandez” si ce ne-au ascuns guvernantii precedenti.
In varianta legii sanatatii sustinuta de guvernul Boc se prevedea limpede ca asiguratorii privati vor prelua si asigurarile de sanatate obligatorii, sub anumite conditii (printre care sa aiba la infiintare cel putin un milion de asigurati). Invocat era modelul olandez, unde se intampla asta din 2006. In Europa acest model mai functioneaza doar in Cehia, dar sistemul de sanatate din Olanda este considerat a fi cel mai de calitate din Europa (sursa:Euro Health Consumer Index 2012). Prin urmare, invocarea lui era logica, desi cateva elemente esentiale au fost trecute sub tacere in ianuarie 2012.
Olanda este tara europeana in care se cheltuie cel mai mult pe cap de locuitor pentru sanatate (5056 USD). Romania este tara europeana in care se cheltuie cel mai putin (786 USD). In urma deschiderii pietei asigurarilor obligatorii pentru privati, Olanda a inceput sa aiba probleme cu cresterea preturilor pentru serviciile medicale. Gijs van der Vlugt, consilier pe politici de sanatate in Ministerul de Finante olandez, a explicat ca “cel mai mare dezavantaj al acestui sistem este ca ii pune pe asiguratorii privati in pozitia de a fi mai eficienti si de a reduce costurile. Dar la noi s-a dovedit ca nu sunt capabili sa faca asta. Ei pot sa creasca sensibil calitatea, au si facut-o, dar nu pot reduce costurile. Si cand asiguratorii au probleme in a controla costurile, trebuie sa ii fortam pe oameni sa plateasca mai mult decat doresc sa o faca in realitate”.
Cu alte cuvinte, calitatea serviciilor medicale in Olanda a crescut nu pentru ca privatii au preluat asigurarile medicale obligatorii, ci pentru ca din ce in ce mai multi bani au fost indreptati catre sanatate. Doar ca, spune van der Vlugt, “nu am gasit inca o solutie pentru a controla si stopa costurile. Pe termen mediu si lung avem o mare problema pentru ca nu ne putem permite rata de crestere actuala a preturilor”.
In plus, se considera ca principala diferenta care a propulsat sistemul medical olandez in fata tuturor celorlalte tari europene este excelenta organizare a participarii pacientilor la deciziile din sanatate: “agentiile de finantare si amatorii in politici de sanatate, cum sunt politicienii sau birocratii, sunt mai indepartati de deciziile in sanatate in Olanda decat oriunde altundeva in Europa” (Euro Health Consumer Index 2012).
(c). Modelul belgian si ce se ascunde in spatele lui..
(b). „Modelul olandez” si ce ne-au ascuns guvernantii precedenti.
In varianta legii sanatatii sustinuta de guvernul Boc se prevedea limpede ca asiguratorii privati vor prelua si asigurarile de sanatate obligatorii, sub anumite conditii (printre care sa aiba la infiintare cel putin un milion de asigurati). Invocat era modelul olandez, unde se intampla asta din 2006. In Europa acest model mai functioneaza doar in Cehia, dar sistemul de sanatate din Olanda este considerat a fi cel mai de calitate din Europa (sursa:Euro Health Consumer Index 2012). Prin urmare, invocarea lui era logica, desi cateva elemente esentiale au fost trecute sub tacere in ianuarie 2012.
Olanda este tara europeana in care se cheltuie cel mai mult pe cap de locuitor pentru sanatate (5056 USD). Romania este tara europeana in care se cheltuie cel mai putin (786 USD). In urma deschiderii pietei asigurarilor obligatorii pentru privati, Olanda a inceput sa aiba probleme cu cresterea preturilor pentru serviciile medicale. Gijs van der Vlugt, consilier pe politici de sanatate in Ministerul de Finante olandez, a explicat ca “cel mai mare dezavantaj al acestui sistem este ca ii pune pe asiguratorii privati in pozitia de a fi mai eficienti si de a reduce costurile. Dar la noi s-a dovedit ca nu sunt capabili sa faca asta. Ei pot sa creasca sensibil calitatea, au si facut-o, dar nu pot reduce costurile. Si cand asiguratorii au probleme in a controla costurile, trebuie sa ii fortam pe oameni sa plateasca mai mult decat doresc sa o faca in realitate”.
Cu alte cuvinte, calitatea serviciilor medicale in Olanda a crescut nu pentru ca privatii au preluat asigurarile medicale obligatorii, ci pentru ca din ce in ce mai multi bani au fost indreptati catre sanatate. Doar ca, spune van der Vlugt, “nu am gasit inca o solutie pentru a controla si stopa costurile. Pe termen mediu si lung avem o mare problema pentru ca nu ne putem permite rata de crestere actuala a preturilor”.
In plus, se considera ca principala diferenta care a propulsat sistemul medical olandez in fata tuturor celorlalte tari europene este excelenta organizare a participarii pacientilor la deciziile din sanatate: “agentiile de finantare si amatorii in politici de sanatate, cum sunt politicienii sau birocratii, sunt mai indepartati de deciziile in sanatate in Olanda decat oriunde altundeva in Europa” (Euro Health Consumer Index 2012).
(c). Modelul belgian si ce se ascunde in spatele lui..
In Romania, legea sanatatii in varianta ei primara a cazut odata cu
inceputul protestelor din iarna. S-au schimbat apoi guverne, s-au schimbat
premieri si, in aceasta toamna, avem o noua varianta pe masa. Una alcatuita si
sustinuta de un guvern condus de un premier socialist, de la care te-ai astepta
sa ia masuri de stanga. Doar ca guvernul Ponta una vorbeste si alta face.
Desi a criticat din toti rarunchii legea sanatatii promovata de Traian Basescu, guvernul Ponta sustine de fapt o varianta “soft”, atent cosmetizata, a proiectului propus in ianuarie 2012. Singura diferenta cu adevarat notabila este ca sistemul de urgenta nu va fi atins. Dar bomba privatizarii asigurarilor medicale obligatorii continua sa ticaie inauntrul proiectului. De aceasta data invocat este modelul belgian, care are in centru societatile mutuale de asigurari de sanatate si care este la randu-i unul dintre cele mai bune din Europa.
Belgia este tara europeana care se afla pe locul 6 din punct de vedere al cheltuielilor pe cap de locuitor pentru sanatate. Romania este tara europeana care se afla pe ultimul loc. Studiile sustin ca “Belgia are cel mai generos sistem medical din Europa”, care acopera peste 8000 de servicii medicale si unde toti cetatenii sunt asigurati obligatoriu la o societate mutuala. O societate mutuala este definita de Comisia Europeana ca “un grup voluntar de persoane al carui scop principal este sa satisfaca nevoile membrilor sai, mai degraba decat sa obtina profit din investitii”. Principiile acestor mutualitati sunt solidaritatea intre membri, deciziile luate pe baza votului democratic al asiguratilor si independenta fata de autoritatile statului.
Modelul mutualitatilor, asa cum exista el in Belgia inca din 1851, este practicat intr-o mai mica masura si in alte tari europene, 230 milioane de europeni fiind asigurati medical la astfel de companii.
Romania va introduce si ea, incepand cu 2014, aceste mutualitati pentru asigurarile medicale obligatorii. Dar exista cateva diferente esentiale intre modelul belgian si realitatea propusa de guvernul Ponta. Cum spuneam: una se vorbeste, alta se face.
Desi a criticat din toti rarunchii legea sanatatii promovata de Traian Basescu, guvernul Ponta sustine de fapt o varianta “soft”, atent cosmetizata, a proiectului propus in ianuarie 2012. Singura diferenta cu adevarat notabila este ca sistemul de urgenta nu va fi atins. Dar bomba privatizarii asigurarilor medicale obligatorii continua sa ticaie inauntrul proiectului. De aceasta data invocat este modelul belgian, care are in centru societatile mutuale de asigurari de sanatate si care este la randu-i unul dintre cele mai bune din Europa.
Belgia este tara europeana care se afla pe locul 6 din punct de vedere al cheltuielilor pe cap de locuitor pentru sanatate. Romania este tara europeana care se afla pe ultimul loc. Studiile sustin ca “Belgia are cel mai generos sistem medical din Europa”, care acopera peste 8000 de servicii medicale si unde toti cetatenii sunt asigurati obligatoriu la o societate mutuala. O societate mutuala este definita de Comisia Europeana ca “un grup voluntar de persoane al carui scop principal este sa satisfaca nevoile membrilor sai, mai degraba decat sa obtina profit din investitii”. Principiile acestor mutualitati sunt solidaritatea intre membri, deciziile luate pe baza votului democratic al asiguratilor si independenta fata de autoritatile statului.
Modelul mutualitatilor, asa cum exista el in Belgia inca din 1851, este practicat intr-o mai mica masura si in alte tari europene, 230 milioane de europeni fiind asigurati medical la astfel de companii.
Romania va introduce si ea, incepand cu 2014, aceste mutualitati pentru asigurarile medicale obligatorii. Dar exista cateva diferente esentiale intre modelul belgian si realitatea propusa de guvernul Ponta. Cum spuneam: una se vorbeste, alta se face.
Legea belgiana stipuleaza
clar ca “mutualitatile sunt asociatii formate de persoane fizice” (art.2, lege
din 6 august 1990). Proiectul romanesc prevede ca mutualitatile pot fi fondate
atat de persoane fizice cat si de “filiale ale unor societati de asigurari din
alte state” (art. 198), sub conditia existentei la infiintare a cel putin unui
milion de asigurati (conditia impusa privatilor in proiectul guvernului Boc).
Mai precis: spre deosebire de Belgia,
in Romania asiguratorii privati vor putea fonda societati mutuale pentru
asigurarile medicale obligatorii.
Legea belgiana spune clar ca societatile
mutuale sunt singurele care au dreptul sa ofere asigurari medicale obligatorii.
Proiectul romanesc insista ca si asiguratorii privati sa poata incheia
asigurari medicale obligatorii, cu conditia sa aiba minim 15.000 de
membri care sa fi incheiat cu ei si o asigurare voluntara (art. 201).
Mai precis: Romania va deveni singura
tara europeana in care asiguratorii privati si societatile mutuale vor putea
concura cot la cot pentru asigurarile medicale obligatorii. Vom fi
primii europeni pe care se va experimenta un amestec incert de sistem olandez
cu sistemul belgian.Dar si-a pus cineva
problema cum va concura o societate „non-profit”cu mai multe societati
comerciale unde investitorii actionari au nevoie de profit?.Doamne
fereste,pentru ca totul se va darama!
(d) Specialistii internationali ne dau sfaturi si noi nu le auzim.
(d) Specialistii internationali ne dau sfaturi si noi nu le auzim.
Principiul originar al acestei reforme, deschiderea pietei asigurarilor medicale obligatorii pentru privati, ramane constant acelasi, indiferent ca promotorul legii este guvernul Boc sau guvernul Ponta. Intrebarea este de ce acesti mari dusmani politici sunt atat de armonizati pe acest subiect?(vezi detalii Vlad Mixich).
Socialistii abia asteapta sa-si indrepte degetul acuzator spre biciul FMI. Dar ar gresi caci, in toamna lui 2011, observatiile specialistilor FMI la adresa proiectului guvernului Boc avertizau cu ingrijorare ca “introducerea asigurarilor private pentru pachetul de baza aduce mai multe riscuri” si ca declansarea competitiei libere pe aceasta piata a asigurarilor medicale obligatorii a creat probleme serioase de control si monitorizare, invocandu-se experienta negativa a Cehiei si a Olandei (!).(sursa: Raportul vicepresedintelui Grupului Alianttz).
Cat despre actualul proiect de lege,neclar,cu multe precizari ambigui,plutind in ceata, in care societatile mutuale (fondate si de asiguratori privati!) se vor concura cu privatii (da, tot cu ei) atat pe asigurarile medicale obligatorii, cat si pe cele voluntare, el este contrazis de catre Comisia Europeana, dar mai presus de toate de procedurile specifice societatilor de asigurare. Aceasta a impus chiar in Belgia (al carei model noi zicem ca-l urmam) ca mutualitatile sa nu poata oferi si asigurari voluntare fara sa fie organizate intr-o cu totul alta forma juridica.
Iata cum, acolo unde tarile europene, FMI-ul si Uniunea Europeana incearca sa stabileasca reguli si granite foarte clare, politicienii romani promoveaza pentru sanatate o legislatie interpretabila(lucru foarte grav cand se intalnesc sanatatea si banii), al carei principal scop, mentinut indiferent de partidul aflat la putere, pare a fi permiterea accesului asiguratorilor privati la piata de 4 miliarde de euro a asigurarilor medicale obligatorii.
(e). Asigurari sau campanie electorala?
Exista si multe alte similitudini intre proiectul legii sanatatii promovat de guvernul Boc si cel sustinut de guvernul Ponta. Niciunul nu propune solutii curajoase si inteligente pentru cresterea finantarii sistemului medical romanesc, pentru aducerea de bani albi in spitale. Politicienii romani invoca drept modele legislatia olandeza sau belgiana, dar ignora faptul esential ca ambele tari aloca de patru ori mai multe fonduri sanatatii decat o face Romania. Ambele proiecte romanesti continua sa ofere servicii medicale complet gratuite copiilor si adolescentilor, studentilor pana in 26 de ani sau pensionarilor mai saraci (in Olanda toata lumea plateste o contributie, oricat de mica ar fi ea). Aplicarea coplatii este si ea amanata de ani de zile. Totul pentru ca politicienii nu sunt dispusi sa-si sacrifice imaginea publica pentru a croi un sistem medical benefic pentru mai multe generatii.
Ulterior intalnirii cu premierul Victor Ponta, presedintele Comisiei Europene, Jose Manuel Barroso, a mentionat reforma sanatatii ca fiind una dintre cele doua conditii “cruciale pentru sustenabilitatea pe termen lung a stabilitatii financiare” a Romaniei. Europenii ne atrag din nou atentia asupra subiectelor cu adevarat importante pentru fiecare roman in parte, mai ales acum, cand au mai ramas trei luni pana alegeri.
Guvernul Ponta doreste insa sa amane discutarea legii sanatatii pana dupa alegerile din decembrie pentru ca e un subiect incomod pentru politicienii aflati in campanie. Dar chiar in aceste luni ar trebui ca sanatatea sa fie in centrul dezbaterilor electorale, caci de retorica goala a politicienilor s-au saturat de doua ori mai multi romani decat cele 7 milioane atat de des invocate.
La o consfatuire pe aceasta tema,organizat
de patronatul societatii unde lucrez,cu mai multi specialist din societatile
sale ,un expert F.M.I. care a fost invitat sa participle la lucrari,in
concluzia interventiei sale a spus cam asa: “ Declansarea competitiei libere pe piata asigurarilor de baza in
domeniul sanatatii cere un sistem de
control si monitorizare foarte bine pus la punct,mult mai pretentios decat al
asigurarilor generale pe care noi le practicam,ceea ce dvs . nu aveti in Romania
si nici sperante pentru urmatorii 2-3
ani.Vedeti pilonul III al asigurarilor facultative de pensii si-mi veti da
dreptate!”
SOLUTIA : Da ,exista
exista solutii fezabile,pentru ca eu am o deviza verificata: “orice
problema complexa se naste odata cu solutia rezolvarii ei” . Ea nu incape aici
,dar cine vrea o gaseste la www.wall-street.ro/comentarii/articol/32656/ASIGURARILE-VOLUNTARE-DE-SANATATE-O-MARE-SPERANTA.html .
In tot acest demers,pe langa “prietenii” de
pretutindeni,trebuie sa se tina seama , cu prioritate,de principalele grupuri de interese care actioneaza nestingheriti pe
teritoriul national,cum ar fi:
-Casa Nationala a Asigurarilor de Sanatate,cu
toata armata sa de filiale si sucursale care vrea sa se metamorfozeze in
“Societati mutuale de asigurari”,prin conceptia lor urmand a “suge”bani de la
asigurati prin c.a.s.s pe care acestia il varsa,de la bugetul central
national,de la asigurati (prin asa zisa “ coplata”, dar si de la societatile
comerciale de asigurari,prin atragerea efectelor benefice ale prestatorilor dev
servicii medicale sponsorizati de asigurarile comerciale(invocandu-se
principiul mutualitatii).
- Marile
grupuri ale importatorilor de medicamente,in fruntea carora se afla(dupa
unele deductii si mai multe
informatii) seful unui partid fara frica de nimic.
- Cartelul
medicilor-manageri de mari spitale dar si conducatori din Ministerul
Sanatatii care dirijeaza importurile de aparatura medicala si alte dotari
necesare spitalelor.
- Asociatia medicilor de familie (de fapt un grup care-I controleaza pe
acestia,pentru ca noua Lege le diminuiaza
o buna parte din veniturile lor (un medic de familie care lucreaza 3-4 ore pe
zi,castiga intre 3.000 si 5.000 lei lunar).
-Grupul Centrelor Medicale de
Diagnostic si Tratament(sau cu denumiri apropiate dar cu acelasi obiect de
activitate,care-si vad pierdute o parte din privilegii,dar vor ramane
prestatori in favoarea Societatilor mutual sau societatilor comerciale de
asigurari,numai ca tarifele acestor
activitati vor fi negociate in mod rezonabil.
Fara comentarii,pentru ca mai sunt si alte interese ! Nu intamplatori unii
specialisti in finante - in general si
in finantele publice,in special au observant ca exista prea multe manifestari
care dovedesc ca in sanatate, sub aspect financiar,actioneaza cel mai puternic
sistem mafiot( vezi recent mediatizatul capo di tuti – Duta).Demonstratia a
facut-o in luna oct.2012 organele de ancheta ale Parchetului si politiei care
in doar cateva judete au descoperit peste 30 mii de retete false pentru care
s-au incasat sumele compensate din valoarea lor iar medicamentele nici nu s-au
clintit din depozite.Aceasta mafia care a antrenat
medici,farmacisti,importatori si distribuitori de medicamente,are déjà 22
arestari si abia au inceput cercetarile.Se pare deci ca asta este port-drapelul
mafiei din sanatate, pentru ca ,cu cativa ani in urma s-a calculate ca prin
sistemul si canalul importului plus productiei interne,apoi prin mecanismul de
eliberare a retetelor si compensare a medicamentelor,la care se adauga vre-o
200 de mii de personae inexistente(decedati,cu domicilii in doua localitati,cu
doua nume(cel de fata sic el dupa casatorie),plecati de foarte multi ani din
tara,etc.se fraudeaza un sfert din cheltuielile totale bugetate pentru
medicamente.Si totul se face printr-un cartel inexpugnabil. Iar neutralizarea
lui nu se poate face decat prin actiuni pe masura, ceva amplificat conditiilor
balcanismului dar pornind de la ce spunea candva Giorgio Napolitano,pe vremea
cand era Rectorul Universitatii din Roma : “mafia
nu se poate detrona decat actionand prin masuri specifice mafiei si numai din
interiorul ei”!.(sursa:C.M.Dragan – Economia subterana , Ed.AESC , 2012).
Ca sa inchei acest
capitol,trebuie sa mai constat cu parere de rau ca,o colaborare frumoasa candva
dintre Societatile de asigurare si Unitatile medicale,pe pilonul asigurarilor
de viata,in loc sa se imbunatateasca s-a deteriorat continuu.
Prof.univ.dr.C.M.Dragan
03.11..2012
